等级医院评审备查材料目录

第一章 坚持医院的公益性

 

第二篇：等级医院评审准备资料目录

等级医院评审准备资料目录

4.1.1

4.1.1.1 C

1、医院质量管理组织结构 √

2、医疗质量管理构架图 √

3安全指标日常监测表 √

4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标 √

4.1.1.1 B 院长具体分工 √

4.1.1.1A √

4.1.1.2C 各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录（照片）、科室医疗质量与安全管理各项制度

4.1.1.2B 每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结

4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见 (科室有记载)

4.1.2

4.1.2.1 C 6个管理委员会及职责 √

4.1.2.1A 每月简报√

4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录（12年）√

4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录(照片或者视频) √

4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√

4.1.3

4.1.3.1C目录 医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频

1、工作计划、考核方案 √

2、工作记录：培训考核记录 检查记录 会议记录 医务科各类检查记录本目录√

3、重点部门（急诊室、手术室、内镜室）、关键环节（危急重患者管理）、薄弱环节（新员工、低年资住院医师）每季度检查评估情况√

4、医疗质量评价工作（季度分析）

4.1.3.1B---A目录 医务科（病案）、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视

频 √

1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构 √

2：见 4.1.2.2B 医疗（病案）、护理、院感委员会日常工作记录(照片或者视频) √ 3--A ：简报

4：医院质量管理日常指标监控（李晶彦提供）√

4.2.1

4.2.1.1C

1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准（持续改进方案）、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√

2、医疗质量管理考核体系及管理流程 √

4.2.1.1B 全部拍照

1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议（简报）√

2、职能部门（医务科、护理部、院感办）医疗质量考核

1）医疗制度考核记录---医务科22个记录本（包含临床路径及单病种质量控制）√

2）护理制度考核记录---护理部?个记录本√

3）院感管理考核记录本----陈晶√

4）输血管理检查记录表----孙伟√

3、科室质控小组活动----科室质控活动记录（科室）√

4.2.1.2C1-2

急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施 √

4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录 √

医务科提供：

危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√

围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√

检验科提供：输血管理检查记录本照片√

药剂科提供：药物管理检查记录本照片√

护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√

4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结（体现改进效果---简报中）√

4.2.2

4.2.2.1 C：全部医院制度最终版、医院核心制度√

4.2.2.1 B：哈工大医院医院制度管理办法√

4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训（提供照片、签到本）√

4.2.2.2 B 医务科及科室提供核心制度执行情况检查(每个记录本照片)

1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√

2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√

3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√

4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√

5、医师值班、交接班、听班制度√

6、会诊制度(含急会诊制度)--- 住院病案检查记录本√

7、疑难病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√

8、死亡病例讨论制度---病例讨论（疑难、危重、死亡）检查记录本√

9、手术分级管理制度--手术审批登记本√

10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√

11、查对制度---患者安全目标检查记录本（郭涛）√

12、分级护理制度—李静√

4.2.2.3

C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片（医院提供心肺复苏指南培训，科室提供各专业指南培训）√

B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√

4.2.3

4.2.3.1 C

1、三基培训及考核制度 √

2、科室三基培训计划 √

3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√

4.2.3.1 B--A

医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等（住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本）---丁娜负责拍照

4.2.4

4.2.4.1C

1、医疗风险防范管理方案 √

2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程 √

3、医疗技术风险预警制度 √

4.2.4.1B 医疗安全不良事件（隐患、差错）记录本√

4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√

4.2.4.2：

C患者安全目标培训（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√

B患者安全目标检查记录本（郭涛负责提供培训资料、签到本、照片）√

4.2.4.3

郭涛负责

C1全员医疗风险防范培训，包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√

C2针对性培训：

重点科室：外科（骨科沟通风险防范培训）、急诊科：培训资料√

重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√；

重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√

C3制定20xx年度医疗风险培训计划，包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√；

4.2.6.1：√；

杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划

郭院长负责安全管理目标和培训计划

C1质量与安全管理目标和培训计划

C2医院及科室质量与安全教育培训记录

B 各类全员质量与安全教育培训资料

4.2.7：杨院长负责√

病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供。

4.3.2.1√

C、1、医院第一类医疗技术目录

2、医疗技术管理制度

3、黑龙江省第二类医疗技术目录

B、1、高风险诊疗技术目录√

2、高风险诊疗技术临床应用追踪管理（杨晓明负责）

手术质量检查记录单、麻醉质量检查记录单、住院病案检查记录单、手术审批单、监管结果评价：每半年一次

3、医疗技术管理档案（丁娜负责）

A、医疗技术分级、准入、终止的动态管理记录（姚如娇负责）

4.3.3.2 新技术管理档案（医疗技术管理档案）、新技术开展阶段性总结、新技术临床开展检查报告（丁娜）√

4.3.5.1

C1:高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 √

C2:高风险诊疗项目目录 √

B:

资格监管：哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表 √

项目监管：高风险诊疗技术监管—手术审批登记本 √

A: 医疗技术管理档案、医疗技术项目操作人员技能及资质数据库、更新通知—丁娜负责

4.3.5.2

C1高风险诊疗技术资格许可授权考评小组组成及职责 √

C2-4详见 高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度 √

C3详见哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表√

B: 资格监管：职能部门资格许可授权审核批准通知----姚如娇负责拍照 项目监管：医务科提供手术审批单及手术审批登记本√

A: 手术医师定期能力评价与再授权制度

手术医师定期能力评价与再授权表

更新授权项目通知（待设计）--杨晓明负责

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1

4.5.1.1C

1、患者病情评估制度及评估表 √

2、针对医务人员开展病情评估的培训资料√

4.5.1.1B

1、病区开展病情评估工作（病历）√

2、职能部门对此工作检查、监督----体现在简报中√

4.5.2----于洋、李鑫慧、李建军负责

4.5.2.1C

1、病区有本专业的疾病指南、诊疗规范、药物指南等，在医嘱、病程记录中有体现√

2、提供体现运用指南的病历，及骨科钢板植入的病历√

3、科室学习指南的资料√

4.5.2.1B—A

医务科对住院重点疾病病历及实行临床路径和单病种质量控制的病历重点检查及点评√

4.5.2.2

C：提供有CT检查、有创检查的病历√

B：12年上半年、下半年CT、超声检查阳性率的分析和评价√

A：医务科病案检查中有对辅检指征掌握的分析、评价√

4.5.2.3 C：

1、制度：

1）哈尔滨工业大学医院抗菌药物临床应用实施细则√

2）哈工大医院关于抗生素使用有关规定√

3）抗菌药物处方点评制度√

4）抗菌药物临床各科室分工√

2、提供使用抗菌药物的病历√

3、抗菌素应用培训考核资料（医务科）√

4、抗菌药物临床应用监测与评估（检验科提供）√

4.5.2.3B：抗菌药物合理应用专项点评（医务科简报专项）√

4.5.2.3A：医院信息系统支持抗菌药物管理的依据√

4.5.2.5 C：

1、激素及血制品应用指南或规范√

2、提供应用激素和输血的病例√

4.5.2.5 B：医务科、输血科对上述病例的检查记录√

4.5.2.5 A：激素及血制品的分级管理：详见激素类药物使用制度、血液制剂使用的基本原则及管理制度。√

4.5.3

4.5.3.1 各级各类人员岗位职责与技能要求√

4.5.4

4.5.4.1 C：

1、会诊制度√

2、提供会诊病历，查看会诊制度落实情况√

4.5.4.1 B--A：

1、会诊制度检查登记本：会诊及时性、有效性、问题与缺陷改进及改进意见等。√

2、医师外出会诊管理制度详见会诊制度√

4.5.5

4.5.5.1 C：

1、出院指导与随访制度√

2、科室此项工作的开展√

4.5.5.1 B：出院指导、随访工作检查记录本√

4.5.6

4.5.6.1 C：

1、科室质控小组机构、职责√

2、科室质控小组工作计划和工作记录√

3、科室规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范√

4、科室质量与安全管理培训√

4.5.6.1 B--A：质控小组活动记录√

4.5.6.2：在科室质控活动记录中体现

4.5.6.3 C：√

1、病历书写基本规范、住院病历检查标准

2、病历书写基本规范培训与考核（试卷照片）

3、新员工病历书写考核

4、病历书写点评

5、科室质控活动记录

4.5.6.3 B：√

1、住院病历监控照片

2、医务科住院病例检查记录

4.5.6.5 住院超过30天患者管理与评价制度√

4.5.9----丁娜负责√

1、住院患者的各类膳食的适应证及膳食应用手册

2、住院患者膳食管理制度

3、营养膳食知识宣传资料

4、住院患者出院膳食指导

5、膳食医嘱执行路径

6、重点病区效果评价

7、治疗膳食、诊断膳食及其制备技术

8、营养餐座谈会记录表

9、住院患者就餐满意率调查表.

第六章

6.2.1

6.2.1.1

1）院领导及行政干部管理职责 √

2）中层干部例会（提供会议记录及图片）√

3）开早会照片、联合检查中层干部工作照片 √

4）述职报告 √

5) 座谈及年底测评 √

6.2.1.2---陈静、霍燕

1）人事方面：中层干部选举投票及公示、职称岗级评定投票及公示√

2）经济方面：大型设备购置公开论证，大额资金使用招标√

3）重大决策：20xx年职代会、座谈会、征求意见会等√

6.2.2

6.2.2.1

组织架构图√

6.2.2.2

1人的岗位）

2）各部门工作制度（医务科、护理部、院感科、财务科、后勤、病案室、药剂科、检验科、输血科、供应室及各临床科室工作制度）、工作流程（需要汇总）

3）医院制度及科室制度汇总

4）检查制度知晓

6.2.2.3

1）中层干部季度考核标准√

2）中层干部季度考核情况点评√

3）对于部分中层干部的奖惩（财务凭单照片）、台湾学习照片√

4）目标责任制考核总结评价√

6.2.3-

6.2.3.1（会议记录、照片）

1）中层干部例会记录、会议落实、整改情况√

2）体检工作联席会----会议记录、会议落实、整改情况√

3）药事会-----会议会议记录、会议落实、整改情况----顾文涛√

6.2.4

6.2.4.1（中层干部培训）

1）法律法规培训 √

2）管理知识与管理技能培训√

3）PDCA管理方法案例√

4）医院制度√

6.2.4.2----李晶炎

医院运行基本检测指标分析√

6.3.1

6.3.1.1

1）医院文化方案、医院目标、功能与任务√

2）对医院文化员工知晓率√

3）表扬、喜报、锦旗等√

6.3.2.1----孙雪梅

1）医院5年发展规划√

2）各科室年度工作计划√

3）职代会讨论通过医院发展规划√

6.4.1.1----霍燕

各种人事管理制度√

6.4.1.2

1）人力资源发展规划√

2）人才梯队建设计划√

3）人力资源配置与岗位设置方案√

6.4.1.3(有问题)

1）卫生专业人员配置√

2）病区护士与病区床位配比√

3）人力资源配置满足工作需要√

6.4.1.4（有问题）

1）全部卫生技术人员资质合格√

2）主要临床医技科室均配备主治医师以上人员√

3）配有副高级职称的主要临床科室、医技科室比例大于30%√

4）岗位任职资格落实情况的监管√

6.4.1.5

1）紧急替代程序与替代方案√

2）有效联络方式√

3）监管记录

6.4.2.1---姚如娇√

6.4.3.1---姚如娇√

6.4.3.2---姚如娇√

6.4.3.3----卢日强√

6.4.4.1

1）临床重点专科建设发展规划√

2）学科带头人选拔与激励机制√

3）人才梯队建设√

4）人才队伍建设√

5）卫生行政部门批准的重点专科√

6）重点专科的培育与支持、经费投入√

6.4.5.1√

C

1、职业安全防护应急预案

2、员工职业暴露损害的紧急处理程序与措施

3、职业安全防护的教育培训

4、职业安全监测制度

5、职能部门职业安全管理

B、个人档案及高危岗位个人安全监测档案

A、职能部门职业安全管理（监管记录、职业安全评价、制定改进措施）

6.10.1√

1）制度职责

2）公开内容

3）公开方式

4）记录及照片 迎接等级医院评审分工及接待

第一、二、三章、六章----郭涛、张秀梅、原静、董慧杰、卢日强、霍燕、曾凯

第四章

一、医疗质量管理组织----孙雪梅

二、医疗管理与持续改进---姚如娇、丁娜

三、医疗技术管理------杨晓明、丁娜（新技术部分）

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进----于洋

五、住院诊疗管理与持续改进-----于洋、李鑫慧、李建军

六、手术治疗管理与持续改进----杨晓明、李建军

七、麻醉管理与持续改进----杨晓明、于军

九、感染性疾病管理与持续改进---陈静、孙娟、范丽颖

十、中医管理与持续改进----王晶

十一、康复管理与持续改进---孟兆亮

十四、药事药物管理与持续改进---顾文涛（抗菌素部分和医务科共同管理） 十五、检验部分---孙伟

十六、病理部分—黄晓鑫

十七、影像部分----刘立臣、龚维玲

十八、输血部分----孙伟

十九、院感部分---陈静、孙娟、王建蕊

二十三、病案管理与持续改进---李晶炎、林知清

第五章、护理质量与持续改进----李静等各位护士长

第六章、医院管理

一、依法执业-----郭涛

二、三、四-----孙雪梅、陈静、霍燕

五、信息与图书-----杨晓明、马荣敏

六、财务与价格----张亚芬、陈静

七、医德医风-----郭涛

八、后勤保障管理-----霍燕

九、医学装备----马荣敏

十、院务公开---陈静

十一、医院社会评价-----郭涛

第七章、日常统计学评价----李晶炎、林志清

医疗组：三楼会议室

医疗组：杨晓明、于洋、李鑫慧、李建军、张秀梅、丁娜 终末病例检查：于洋、李鑫慧、李建军

运行病例检查：于洋、李鑫慧、李建军

病案管理：李晶炎、林志清

急诊检查：张秀梅、原晶、刘丽娜

医务科日常工作：丁娜

行政组：三楼法鉴室

行政组：郭涛、姚如娇、董慧杰、丁娜

护理、院感组：二楼会议室

护理组：李静、袁丽娜、滕晓辉、刘丽娜

院感组：陈静、孙娟、范丽颖、王建蕊

后勤组、财务组：护理部、总值班室

后勤组：霍燕、马荣敏、高艳梅

财务组：张亚芬、张立群、张秀梅、王世潇

药剂组：药剂科 顾文涛等

医辅组：本科室 孙伟、龚伟玲、刘立臣等

病历准备：内一40本、内二40本、外科20本，各位主任负责提供

病历号（近期的典型病例），病案室负责准备。 接待组：胡晓冬、袁美静