附件1：

编号：         

工 伤 认 定 申 请 表

申　请　人：                                          

受伤害职工：                                          

申请人与受伤害职工关系：                         

申请人地址：                                      

联系电话：                                                

邮政编码：                                                                            

填表日期：                                    

            劳动和社会保障局监制

填表说明：

1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7、工伤协议医疗机构一栏应填写受伤职工治疗的医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布市工伤生育中心确定的武汉市工伤协议医疗机构。

8、用人单位未参加工伤保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。

9、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应定清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；协议医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：

（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；

（二）职工死亡的，提交死亡证明；

（三）工伤时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；

（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；

（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；

（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；

（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；

（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

12、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。个人申报的，本栏不填。

13、工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。

14、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。

15、此表一式四份，劳动保障行政部门、经办机构、劳动能力鉴定委员会、申请人各留存一份。

 

第二篇：关于申请认定

关于申请认定“神工”商标为河北省著名

商标的推荐信

河北省工商行政管理局：

任县神工通用机械厂是一家私营企业，于19xx年建厂，该企业主要生产旁板真空硫化机 注胶机 模压加工机械 增压机等，具有较强的生产、管理和技术优势，运用现代化管理模式规范管理，主动开拓市场，增强产品市场占有率，凭借高质量产品，良好的企业信誉赢得客户的青睐，该企业已通过ISO9001:20xx国际质量体系认证，今年获得多项荣誉，“神工”牌旁板真空硫化机 注胶机 模压加工机械，从20xx年至今获河北省产品质量监督院标准检验合格证书， 20xx年―20xx年分别获得河北省第七、第八届消费者信得过产品，20xx年获得邢台市工商行政管理局守合同重信用荣誉证书，20xx年获邢台市知名商标。我厂产品畅销华北、华南、西南等地。

任县神工通用机械厂的生产规模日益扩大，其“神工”牌牌旁板真空硫化机 注胶机 模压加工机械在华南、华北、西南等地的市场占有率一直很高，该产品多年以来优良的品质和适中的价格，卓越的品质稳稳站住了市场份额，受到消费者的一致好评。

当前，面临新的机遇和挑战，任县神工通用机械厂的决策者高瞻远瞩、立足现在、着眼未来。制定了更大的发展战略-----“创名牌树形象”.

我们认为“神工”已具备了认定河北省著名商标的条件，为企业更好的发展，我们特向贵局郑重推荐“神工”为“河北省著名商标”。

河北中小企业局

20xx年x月27