4、《工伤认定申请表》填写范例
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
(单位申请时)/(个人申请时)
申请人:中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工:黄××
申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人
申请人地址:中山市××镇××街×号
邮政编码:5284××
联系电话:88×××××
填表日期:20##年×月×日
劳动和社会保障部 制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的,应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的,文书退回之日视为送达之日。
送达地址:湖南省常德市××村××组××号
邮政编码:××××××
联系电话:88×××××
代收人姓名:张××
代收人身份证号码:××××××××××××××××××
联系电话: 13×××××××××
送达地址:广东省中山市××镇××村××号
伤者或直系亲属签名:×××
××××年 ×× 月 ×× 日
企业申请受伤害职工工伤认定申请填写方法
工 伤 认 定 申 请 表
申请人:企业名称(工商执照为准) 受伤害职工:李老四
申请人与受伤害职工关系:职工 填表日期: xxxx年xx月xx日
工伤认定申请表填表范本编号工伤认定申请表申请人单位XXXXX公司单位盖章或XX个人受伤害职工XXX申请人与受伤害职工关系劳动关系申…
填报说明1钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章3事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位…
4工伤认定申请表填写范例编号工伤认定申请表单位申请时个人申请时申请人中山市制品有限公司黄受伤害职工黄申请人与受伤害职工关系劳动关系…
编号工伤认定申请表申请人单位全称加盖单位公章受伤害职工职工姓名申请人与受伤害职工关系劳动关系申请人地址单位详细地址邮政编码联系人联…
附件1工伤认定申请表式样及范本编号工伤认定申请表申请人单位受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期劳动和…
正本编号工伤认定申请表申请人受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期填表说明1用钢笔或签字笔填写字体工整…
填报说明1钢笔或签字笔填写字体工整清楚2申请人为用人单位或工会组织的在名称处加盖公章3事业单位职工填写职业类别企业职工填写工作岗位…
附件1工伤认定申请表式样及范本编号工伤认定申请表申请人单位受伤害职工申请人与受伤害职工关系申请人地址邮政编码联系电话填表日期劳动和…
工伤认定申请表填表范本编号工伤认定申请表申请人单位XXXXX公司单位盖章或XX个人受伤害职工XXX申请人与受伤害职工关系劳动关系申…
填表说明请仔细阅读用钢笔或签字笔认真填写字体工整清楚1申请人为用人单位的在首页申请人处和用人单位意见栏内加盖单位公章2受伤害部位一…
工伤认定申请书申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证…