顺河办事处 人民调解委员会

卷 宗

卷宗类别：

卷 名：

年 度：

调 解 员:

立 卷 人：

保管期限:

备 注：

婚姻家庭纠纷 杨红侠与赵安南婚姻家庭纠纷 2011 卷 号： 2011010 李静 调解日期 2011-06-27 李静 立卷日期 2011-06-30 长期

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卷 宗 目 录

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调解申请书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住

址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）： 杨红侠，女，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷。 赵安南，男，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌

街染坊巷。

纠纷事实及申请事项： 双方经人介绍于19xx年相识，后于

19xx年结婚，婚后生育两个孩子，大的女孩，现年13岁，小的男孩，现年9岁。婚后感情一直较好，近来由于家庭琐事发生纠纷，女方要求与男方离婚，男方认为感情很好不同意离婚，因此发生纠纷，已经文昌居委会调处，好了一段时间，现在又闹了，请办事处来调处 。

特申请 顺河办事处 人民调解委员会予以调解。

申请人（签名） 登记日期 2011 年 6 月 27 日 3

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别： 婚姻家庭 编号： 2011010 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住

址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 杨红侠，女，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷。 赵安南，男，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷。

纠纷简要情况: 双方经人介绍于19xx年相识，后于19xx年

结婚，婚后生育两个孩子，大的女孩，现年13岁，小的男孩，现年9岁。婚后感情一直较好，近来由于家庭琐事发生纠纷，女方要求与男方离婚，男方认为感情很好不同意离婚，因此发生纠纷 ，已经文昌居委会调处，好了一段时间，现在又闹了，请办事处来调处 。

经调解，于 2011 年 8 月 27 日达成如下协议：

1、双方自愿和好；2、赵安南自本协议签订之日起戒烟；3、家庭经济由杨红侠掌管。

协议履行情况： 达成协议后，赵安南当时写保证书。

因调解不成，于 年 月 日告知当事人

因 ,决定不受理该纠纷，告知当事人 。

登记人（签名） 登记日期 2011 年 6 月 27 日 4

调查笔录

时间：20xx年8月27日 地 点： 顺河办事处调解室 事由： 婚姻家庭 参加人： 李静 被调查人： 赵安南，男，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷 笔录 问：你与杨红侠何时认识？ 答：19xx年认识。 问：何时结婚？ 答：19xx年。 问：杨红侠为何提出与你离婚 ？ 答： 她讲我抽烟，还有钱她要管，别的没有了。 问：为了你这个家庭，你能否愿意戒烟，并把钱交给她管 答：我愿意。 问：你能否做到 答：我一定做到，我愿意当你们的面写保证书。 问：别的可有什么要讲的了？ 答：没有。

被调查人（签名） 调查人（签名） 参加人 （签名） 记录人（签名） 5

调解笔录

时 间： 20xx年6月27日 地 点：顺河办事处调解室 事 由： 婚姻家庭纠纷 参加人： 李静 当事人：杨红侠，女，19xx年生，汉族，居民，住文昌街染坊巷。 赵安南，男，19xx年出生，汉族，居民，住文昌街染坊巷。 笔录： 问：现在主持双方调解，你们是否有意见？ 均答：没意见 问：赵安南你先说说自己的意见？ 答：我觉得从现在开始戒烟，并把家里的钱全部交给杨红侠掌管。 问：杨红侠你看怎么样？ 杨红侠：。。。。。。 问：对双方进行劝解。。。（略） 杨红侠：其实我也不想离婚，只要他能做到，我们和好，不过今 天要写个协议。 问：别的你们可有什么要讲的了？ 均答：没有。 问：现在签订协议 均答：好。

当事人（签名） 调解员（签名） 6

参加人（签名） 记录人（签名） 人民调解协议书

编号： 2011010

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）： 杨红侠，女，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷。 赵安南，男，19xx年出生，汉族，居民，住顺河办事处文昌街染坊巷

纠纷简要情况： 双方经人介绍于19xx年相识，后于1989

年结婚，婚后生育两个孩子，大的女孩，现年13岁，小的男孩，现年9岁。婚后感情一直较好，近来由于家庭琐事发生纠纷，女方要求与男方离婚，男方认为感情很好不同意离婚，因此发生纠纷 。

经调解 ，自愿达成如下协议： 1、双方自愿和好；2、赵

安南自本协议签订之日起戒烟；3、家庭经济由杨红侠掌管。

履行协议的方式、地点、期限： 双方签字后一同回家 。 本协议一式 三 份，当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人（签名或盖章） 、

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调解员（签名） 2011 年 6 月 27 日 回访记录

当事人 杨红侠 赵安南 调解协议编号 2011006 回访事由 婚姻家庭纠纷 回访时间 20xx年6月30日 回访情况： 双方家庭幸福，和好如初。

回访人（签名） 2011 年 6 月 30 日

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第二篇：人民调解卷宗1

卷 宗

卷宗类别： 卷 名： 年 度：卷 号： 调 解 员： 调解日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限：

备 注： 1

调 解 申 请 书

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）： 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人（签名） 2

民间纠纷受理调解登记表

纠纷类别： 编 号： 双方当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住

址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议。 协议履行情况： 因调解不成:于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事人 当事人（签名） 当事人（签名）

登记日期 年 月 日

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调 查 笔 录

时间： 地 点： 事由： 参加人： 被调查人： 笔录： 被调查人（签名） 调查人（签名） 记录人（签名）

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调 解 笔 录

时 间： 地 点： 事 由： 参加人： 双方当事人： 笔录： 当事人（签名） 调解员（签名） 当事人（签名） 记录人（签名） 5

人民调解协议书

编号： 双方当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法人代表人姓名和职务）： 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方式、地点、期限： 本协议一式 份，双方当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人（签名） 当事人（签名） 调解员（签名） 调解员（签名）

月

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回 访 记 录

当 事 人： 调解协议编号： 回访事由： 回 访 时 间 ： 回访情况： 回访人（签名）

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