临床护理工作日志表
学生姓名 蔡灿灿 所在学校 温州医科大学 完成日期: 20##-1-6
一、接诊该患者第一天 ( 24-12 )
书写目的:①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容,学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班(书面、口头、床头交班);
②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理
③熟悉该患者需要关注的病情观察要点(症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等)
一) 、病人的一般情况
病人: 周士勇 床号: 14 年龄: 18岁 住院号: 850598
入院日期: 20##-12-24 手术日期: / 过敏史: 无 手术史: 无
文化水平: 高中 宗教信仰: 无 职业 学生 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴
二) 、诊断 肾病综合征,激素依赖型
三) 、病史:(包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况)
主诉 乏力纳差伴皮肤眼白发黄一周
患者5月余钱无明显诱因下出现浮肿,无发热寒战,无关节疼痛,无光过敏,无口腔溃疡,无脱发等不适,并出现尿量减少,具体不详,泡沫尿明显,久置不退,至我院就诊,查尿蛋白(+++),尿比重1.044,尿隐血(++),尿红蛋白(23.9/ul),白蛋白12.0g/L,诊断“肾病综合征”,予“速尿针”利尿,“肾炎康胶囊”对症治疗,并给予甲泼尼龙片48mg qm治疗,尿蛋白转阴后出院,出院后规律使用,逐渐减量,后改为“甲泼尼龙片4#qm”。20余天前查尿蛋白(+),伴泡沫尿,无尿少,腹胀,腹围增加,无眼睑浮肿,无腰痛,发热,肉眼血尿,无皮疹,关节肿痛,1周前查尿蛋白(+++),现拟进一步治疗,拟“肾病综合征”收治入院。
起病以来,患者神志清,精神,食欲,睡眠一般,大便正常,小便如上述,体重无明显加重。
四) 、今日治疗
医嘱: 静脉用药:
甲强龙 40 mg ivgtt qd 口服用药:
埃索美拉唑镁肠溶片 20mg po bid
碳酸氢钠片
治疗/护嘱: 内护 II 级 饮食: 普食
监测生命体征频率: Bid 活动: 卧床休息
药物一栏表
五) 、今日辅助检查 无
六) 、系统评估与护理计划(学会以这样的方式收集资料,书写时可以概括在一起
六) 、一天的护理总结报告
第一天班内病人一般病情,存在的任何问题和异常发现(发生的病情变化包括异常的检查等):
患者班内神志清,精神好,无诉不适,生命体征平稳,ADL100分,跌倒评分0分,BS评分4+4+3+4+3+3=21分。
本班内你为病人做了什么(采取的治疗和护理)?
1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者乏力程度、胃纳情况、夜眠休息情况
2. 遵医嘱予激素,保胃,保肾治疗。
3.了解患者对肾病综合征相关知识程度,给予低盐优质低蛋白饮食知识宣教。
病人当前的状态如何?下一班人员要关注的治疗及/或护理:
当前状态:患者神志清,精神好,生命体征平稳,无诉不适。
下一班人员要关注的治疗及/或护理:观察病人生命体征、情绪。
二、 患者动态病情变化及护理
书写目的:①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。
②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理
③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义
④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容
一)、 病史演变:(包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况)
患者5月余钱无明显诱因下出现浮肿,无发热寒战,无关节疼痛,无光过敏,无口腔溃疡,无脱发等不适,并出现尿量减少,具体不详,泡沫尿明显,久置不退,至我院就诊,查尿蛋白(+++),尿比重1.044,尿隐血(++),尿红蛋白(23.9/ul),白蛋白12.0g/L,诊断“肾病综合征”,予“速尿针”利尿,“肾炎康胶囊”对症治疗,并给予甲泼尼龙片48mg qm治疗,尿蛋白转阴后出院,出院后规律使用,逐渐减量,后改为“甲泼尼龙片4#qm”。20余天前查尿蛋白(+),伴泡沫尿,无尿少,腹胀,腹围增加,无眼睑浮肿,无腰痛,发热,肉眼血尿,无皮疹,关节肿痛,1周前查尿蛋白(+++),现拟进一步治疗,拟“肾病综合征”收治入院。
起病以来,患者神志清,精神,食欲,睡眠一般,大便正常,小便如上述,体重无明显加重。
二)、治疗变化:同前
三)、实验室检查及辅助检查:(需要关注的打钩,同项有对应比较)
尿常规
□ 血常规
四)、住院期间存在的护理问题/关键点,给予针对性护理措施
五)、通过对患者的住院期间的整体护理,你的收获及心得
由于患者是青少年,而他们又正处于求学、创业、恋爱的大好时光,当他们得知没有根治的可能,常有一种愤怒的情感,加之必须终生控制饮食,更加重了愤怒的心理。同时感到被剥夺了生活的权利与自由,对生活失去信心、情绪低落、整日沉浸在悲伤的情绪中,情感脆弱,对治疗采取消极的态度,针对患者的心理情况,我们在做宣教时用亲切、诚恳的语言取得患者的信任,建立良好的护患关系,以渲泄法使患者发泄愤怒的情绪,以升华法转移其矛盾心理消除患者悲观、愤怒和失望的心态,树立战胜疾病的必胜信心。
四、护理工作日志书写的心得与建议 :
我觉得这份工作日志设计的很用心,内容很细致,对我们临床工作很有帮助。其实,作为一名实习生,我们临床实践工作经验很欠缺,不懂得如何主动为病人提供护理,如何进行动态地观察病情变化,通过书写这次的护理工作日志,我逐渐关注病人的病情发展,思考自己为病人做过什么,还能为病人做些什么。同时,我对病人治疗的整个过程有了更详细的认识,并且对相关疾病知识有了进一步的认知。第一次,完成工作日志,相对而言会有很多不足,希望以后继续努力。
销售部员工工作日志
姓名 :李米莉斯娜 20xx年1月
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17元旦放假元旦放假元旦放假主要是和小安小孟一起去大张庄去送送货单同时确认结款项目和结款时间情况,对下一个工程进行了解。事假事假主要是学习工程项目原理,了解工程款的结算。休息事假与李玉学习沟通大张庄E地块体质图纸。两公司合并整改,于总和谢老联合组织例会,开展20xx年工作计划。与阿倩小安一起购买礼品,对大张庄工程进行回顾和拜访。向李玉学习大张庄E地块拆图。主要是对大张庄整体工程做回顾写出不足和经验,对前期做工作小结。休息年前动员会议,为20xx年工作做准备。制定购买聚苯板合同,年后采购安排。主要工作内容
1819202122232425262728293031上午主要是开年会,安排春节值班安排春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假春节放假
20xx年1月
备注
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