临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业）

学生姓名                         所在学校                              完成日期  :           

一、接诊该患者第一天 

书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；

          ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理

          ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）

一） 、病人的一般情况

病人:                      床号:                  年龄:              住院号:                     

入院日期:                  手术日期:  /       过敏史:                       手术史：             

文化水平:            宗教信仰:            职业         经济状况:            家庭支持系统:                     

二） 、诊断                            

三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

主诉

                                                                                                       

                                                                                                      

                                                                                                       

                                                                                                          

                                                                                             

                                                                                             

四） 、今日治疗

医嘱:   静脉用药:  eg 护肝：                                     口服用药：

退黄： 

营养支持：          

          治疗/护嘱:    内护             级                        饮食：                     

监测生命体征频率:                       

活动:                                                   

特殊:                                     

药物一栏表

五） 、今日辅助检查

六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起

七） 、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）

第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：

                                                                                                       

                                                                                                      

                                                                                             

                                                                                             

本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？

                                                                                                      

                                                                                                      

                                                                                                        

                                                                                                          

                                                                                             

                                                                                             

                                                                                             

                                                                                             

病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：                                                                                 

                                                                                                         

下一班人员要关注的治疗及/或护理：                                                                       

                                                                                                        

                                                                                            

                                                                                            

                                                                                             

二、 患者动态病情变化及护理

  书写目的：①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。

            ②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理

            ③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义

            ④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容

一）、 病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

                                                                                                       

                                                                                                      

                                                                                                        

                                                                                                          

                                                                                             

                                                                                             

二）、治疗变化：

医嘱: 静脉用药:                                 口服用药：   

治疗/护嘱: 

药物一栏表

三）、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较）

□ 肝功能 

□ 出凝血

□ 血常规

□ C-反应蛋白

□ 血培养

□ 血沉

□ AFP

□ 胸片

□ 心电图

□ 其他：

四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施

                                                                                                      

                                                                                                      

                                                                                                        

                                                                                                          

                                                                                             

                                                                                             

五）、住院期间，你为患者进行了哪些健康宣教?

                                                                                                      

                                                                                                       

                                                                                                       

                                                                                                          

                                                                                             

                                                                                             

六）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得

                                                                                                      

                                                                                                      

                                                                                                        

                                                                                                          

                                                                                             

                                                                                             

三、生理病理分析（生理病理概念图）包括二部分

该疾病病因病理变化以及临床表现   治疗（包括药物）或护理计划分析  （要知其所以然）

四、护理工作日志书写的心得与建议   ：

 

第二篇：护理工作日志20xx[1].3

临床护理工作日志表

学生姓名      蔡灿灿                  所在学校       温州医科大学                          完成日期: 20##-1-6      

一、接诊该患者第一天 （ 24-12 ）

书写目的：①熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病人情况提出护理问题/关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）；

          ②熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理

          ③熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）

一） 、病人的一般情况

病人:    周士勇            床号:      14              年龄:   18岁        住院号:  850598                

入院日期:  20##-12-24    手术日期:  /       过敏史:   无                   手术史：   无          

文化水平:  高中               宗教信仰:   无           职业   学生         经济状况:   一般         家庭支持系统:    有家属陪伴                

二） 、诊断  肾病综合征，激素依赖型                         

三） 、病史:（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

主诉 乏力纳差伴皮肤眼白发黄一周

患者5月余钱无明显诱因下出现浮肿，无发热寒战，无关节疼痛，无光过敏，无口腔溃疡，无脱发等不适，并出现尿量减少，具体不详，泡沫尿明显，久置不退，至我院就诊，查尿蛋白（+++），尿比重1.044，尿隐血（++），尿红蛋白（23.9/ul）,白蛋白12.0g/L，诊断“肾病综合征”，予“速尿针”利尿，“肾炎康胶囊”对症治疗，并给予甲泼尼龙片48mg qm治疗，尿蛋白转阴后出院，出院后规律使用，逐渐减量，后改为“甲泼尼龙片4#qm”。20余天前查尿蛋白（+），伴泡沫尿，无尿少，腹胀，腹围增加，无眼睑浮肿，无腰痛，发热，肉眼血尿，无皮疹，关节肿痛，1周前查尿蛋白（+++），现拟进一步治疗，拟“肾病综合征”收治入院。

起病以来，患者神志清，精神，食欲，睡眠一般，大便正常，小便如上述，体重无明显加重。

四） 、今日治疗

医嘱:   静脉用药:     

         甲强龙  40 mg ivgtt qd                      口服用药：

                                                     埃索美拉唑镁肠溶片  20mg po bid

                                                     碳酸氢钠片        

治疗/护嘱:   内护    II   级                              饮食：   普食  

监测生命体征频率:     Bid                    活动:    卧床休息  

 药物一栏表

五） 、今日辅助检查   无

六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起

六） 、一天的护理总结报告

第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等)：

患者班内神志清，精神好，无诉不适，生命体征平稳，ADL100分，跌倒评分0分，BS评分4+4+3+4+3+3=21分。

本班内你为病人做了什么（采取的治疗和护理）？

1. 予测量生命体征、系统体格检查。评估患者乏力程度、胃纳情况、夜眠休息情况

2. 遵医嘱予激素，保胃，保肾治疗。

3.了解患者对肾病综合征相关知识程度，给予低盐优质低蛋白饮食知识宣教。

病人当前的状态如何？下一班人员要关注的治疗及/或护理：

当前状态：患者神志清，精神好，生命体征平稳，无诉不适。                                                                            

下一班人员要关注的治疗及/或护理：观察病人生命体征、情绪。                                              

二、 患者动态病情变化及护理

  书写目的：①为更好地掌握病人住院期间的病情演变及及时地给予护理。

            ②熟悉患者所用所有药物的药物作用、用法及护理

            ③熟悉患者实验室检查指标的变化及意义

            ④明确该患者住院期间给予的健康宣教内容

一）、 病史演变:（包括病人的主诉、简要现病史和入院后的疾病发展、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）

患者5月余钱无明显诱因下出现浮肿，无发热寒战，无关节疼痛，无光过敏，无口腔溃疡，无脱发等不适，并出现尿量减少，具体不详，泡沫尿明显，久置不退，至我院就诊，查尿蛋白（+++），尿比重1.044，尿隐血（++），尿红蛋白（23.9/ul）,白蛋白12.0g/L，诊断“肾病综合征”，予“速尿针”利尿，“肾炎康胶囊”对症治疗，并给予甲泼尼龙片48mg qm治疗，尿蛋白转阴后出院，出院后规律使用，逐渐减量，后改为“甲泼尼龙片4#qm”。20余天前查尿蛋白（+），伴泡沫尿，无尿少，腹胀，腹围增加，无眼睑浮肿，无腰痛，发热，肉眼血尿，无皮疹，关节肿痛，1周前查尿蛋白（+++），现拟进一步治疗，拟“肾病综合征”收治入院。

起病以来，患者神志清，精神，食欲，睡眠一般，大便正常，小便如上述，体重无明显加重。

二）、治疗变化：同前

三）、实验室检查及辅助检查:（需要关注的打钩，同项有对应比较）

尿常规

□ 血常规

四）、住院期间存在的护理问题/关键点，给予针对性护理措施

五）、通过对患者的住院期间的整体护理，你的收获及心得

由于患者是青少年，而他们又正处于求学、创业、恋爱的大好时光，当他们得知没有根治的可能，常有一种愤怒的情感，加之必须终生控制饮食，更加重了愤怒的心理。同时感到被剥夺了生活的权利与自由，对生活失去信心、情绪低落、整日沉浸在悲伤的情绪中，情感脆弱，对治疗采取消极的态度，针对患者的心理情况，我们在做宣教时用亲切、诚恳的语言取得患者的信任，建立良好的护患关系，以渲泄法使患者发泄愤怒的情绪，以升华法转移其矛盾心理消除患者悲观、愤怒和失望的心态，树立战胜疾病的必胜信心。

四、护理工作日志书写的心得与建议   ：
我觉得这份工作日志设计的很用心，内容很细致，对我们临床工作很有帮助。其实，作为一名实习生，我们临床实践工作经验很欠缺，不懂得如何主动为病人提供护理，如何进行动态地观察病情变化，通过书写这次的护理工作日志，我逐渐关注病人的病情发展，思考自己为病人做过什么，还能为病人做些什么。同时，我对病人治疗的整个过程有了更详细的认识，并且对相关疾病知识有了进一步的认知。第一次，完成工作日志，相对而言会有很多不足，希望以后继续努力。