1、《科室简介》

1）科室简介（参考院志增减）

2）科室运行构架，（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）如图

3）科室医疗人员基本情况

4）科室人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室获得的荣誉和奖励

2、《医疗人员执业档案》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）执业医师档案登记表

：

4）医疗人员资格证与执业证复印件

5）特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件。

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

3、《医疗质量管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室年度工作计划及工作总结

4）医疗质量与安全管理小组成员及分工

5）质控小组的工作制度、岗位职责、质控指标、工作计划和工作总结

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

4、《科室各级医师医疗授权管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）各级医师医疗授权表

4）各级医师处方授权表（包括毒麻药品、抗生素分级）、临床用血医师分级管理授权表

5）各级医师手术授权表，要求手术对应相应医师，医师对应相应手

术。

6）各级医师高风险操作授权表

7）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、高风险操作、临床用血再授权表

8）职能部门的监管记录

9）科室的持续改进记录

5、《医疗技术及风险管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）二类以上技术准入申请书及批准文件

4）科室的一、二、三类技术目录

5）紧急情况下人员替代方案

6）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7）科室高风险患者管理记录本

8）新技术、新项目申报、审批、运行表等

9）职能部门的监管记录

10）科室的持续改进记录

6.患者医疗安全（待定）

7、《临床讨论、会诊记录》

1）临床病例讨论记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）疑难危重病讨论记录

（4）住院超过30天患者上报表及讨论分析

（5）《院内多学科综合诊疗会诊记录》

（6）《死亡讨论记录本》

2)《院内、外会诊记录档案》

上级下发的相关文件制度

（1）医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

来院会诊登记表

5）职能部门的监管记录

6）科室的持续改进记录

8、《单病种质控和临床路径管理》

1）单病种质量控制管理记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表

（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程

（5）单病种质量信息登记本

（6）职能部门的监管记录

（7）科室的持续改进记录

2）临床路径管理记录

（1）目录

（2）上级下发的相关文件

（3）临床路径小组成员及分工表

（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序

（6）变异和退出原因分析记录

（7）临床路径定期（一季度）评估记录

（8）临床路径患者的入组率和入组完成率

（9）临床路径检测指标表

（10）职能部门的监管记录

（11）科室的持续改进记录

9、《“危急值”管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录

4）科室常见的“危急值”项目表

5）科室“危急值”登记本

6）职能部门的监管记录

7）科室的持续改进记录

10、《药事管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）抗菌药物的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（以院感工作记录中的抗菌药物小组人员名单为准）

（2）科室抗菌药物临床应用培训记录

（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（20xx年1月起，一月分析一次）

A、每月住院患者抗菌药物使用率

B、抗菌药物使用强度

C、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（参考医院临床药讯报中的数值，科室自行分析、整改，有分析、整改记录）

D、围手术期Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率（参考评审细则中要求的数据和药剂科的数据进行分析、整改，有分析、整改记录，自20xx年1月始每月一次）

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施（等待药剂科下发的资料，科室进行分析、整改，有分析、整改记录）

5）职能部门的监管记录

6）科室的持续改进记录

11、输血安全管理

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）输血管理制度和实施细则

4）输血申请、用血管理流程

5）临床输血严重危害应急预案

6）血液输注无效的管理登记

7）临床用血医师分级管理目录（见授权管理）

8）输血审核报批登记表

9）识别输血不良反应的标准

10）职能部门监管

11）持续改进记录

12、《教学、科研管理》

1）目录

2）教学

（1）医疗

1. 院发有关文件

2. 科教信息

3. 本年度实习生轮转表

4. 各科辅导员名单

5. 临床实习教学记录本（本学年）

6. 临床教学查房记录本

7. 临床实习讲座记录本

8. 临床病历讨论记录本

9. 实习生签到本

10. 出科考试成绩汇总及试卷

11. 实习讲座讲稿（电子打印）

12 .实习生书写病历（部分）

13. 实习生请假条

14.科教科督导持续改进记录

3）科研

1、上级下发的相关文件

2、可持续性的科研发展

①年度科研发展计划、人才梯队（医护）

②近五年各级科研立项登记表（医护）

③各级在研项目阶段性小结（或中期评估表）

④近五年各级获奖科研项目登记表（医护）

⑤近五年获授权专利登记表（医护）

⑥科室人员主要学术或社会兼职登记表（医护）

⑦科教科对科室督察及持续性改进记录

13、应急预案及演练记录

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）公共应急预案（公共应急预案手册）

4）科室根据自身特点，制定本科室的应急预案（至少三条）

5）应急预案的演练总结（演练脚本）

6）持续改进措施

14、医院感染管理

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）医院院内感染培训考核（参考护理院感培训考核记录，每月一次）

4）医院感染病例登记（见医院感染管理工作记录本，见护理院感档案盒）

5）多重耐药菌感染病例登记（见医院感染管理工作记录本，见护理院感档案盒）

6）医院感染信息简报（了解本科室的感染率及细菌耐药情况）

15、《临床诊疗指南及操作规范》

1）内、外科系统至少15种疾病

2）本科室常用的操作项目

3）科室的培训记录

4）持续改进记录

16、《交接班管理》

1）目录

2）上级下发文件

3）交接班记录本

4）职能部门监管

5）科室持续改进记录

17、《继续教育、培训考核》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）法律法规培训记录及考核表

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）

5）科室业务学习记录本

6）继续教育、进修登记

7）住院医师规范化培训

7）职能部门的监管记录

8）科室的持续改进记录

18、《会议记录》

1）目录

2）院周会记录本

3）科务会记录本

4）职能科室监管记录

5）持续改进记录

19、《出院病人管理》

1）目录

2）上级下发的相关文件

3）出院指导（体现在出院记录，）和特殊病人随访登记

4）职能部门的监管记录

5）科室的持续改进记录

20、医德医风、医院文化

1）目录

2）上级下发的相关文件（医院医德医风相关制度、规定、通报和管

理文件等：包括综合服务维度的绩效考核方案；投诉、回访、满意度测评、挂牌上岗等；医院文化、医德医风相关的报纸和简报）

3）医院医德医风管理组织体系：医德考评文件和考评细则；医德考评表样表。

4）科室医德医风管理小组名单

5）《文明服务规范和文明用语手册》

6）体现医院医德医风建设和医院文化建设的院报简报

7）医院转给的《医院服务质量持续改进通知单》复印件（所有项目填写完整的版本）

8）定期（至少半年）科室医德医风建设的分析与总结，以图表、文字等多种管理工具来体现。

9）建立科室医德医风记录本（医德医风相关会议；科室发生的好人好事；锦旗、表扬信、退红包、拒吃请；科室荣获荣誉；医院医德医风的相关通报和反馈；医德考评情况）

 

第二篇：科室三甲资料组卷目录[1] 2

临床科室资料准备目录 20110726 注意：请各科室负责人依照《临床科室资料准备目录》收集三甲相关资料，待三甲办通知后再按相关要求组卷。（有建议和异议的请与三甲办沟通，电话 6078，6079）

《临床科室资料准备目录》

科室综合卷（一）

1. 科室简介

2. 科主任及护士长简介

3. 科室组织机构图

4. 科室床位编制

5. 科室专业组设置图

6. 科室人员学历结构图

7. 科室职称结构图

8. 科室人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、资

格证编号、执业证编号、上岗证等）

9. 科室工作计划、总结（2009、2010、20xx年），注：不能有“创收指标”

的内容）

10.科室3-5年业务发展规划

11.科室三甲技术项目一览表（20xx年、20xx年、20xx年）

12.科室新技术、新项目一览表（20xx年、20xx年、20xx年）

13.科室科研、论文、著作一览表（20xx年、20xx年、20xx年） 14. 科室设备清单（一览表）

15.科务会记录本（传达各级会议精神、布置工作等）

1

临床科室资料准备目录 20110726

科室综合卷（二）

1.医院的制度、常规、流程、职责、预案（由医院下发）

2.科室的制度、常规、流程、职责、预案（科室制定）

3.原始资料：医生执业资格、注册证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）

2

临床科室资料准备目录 20110726

科室综合卷（三）

文件夹一：设备卷

1. 医院设备管理委员会文件

2. 科室设备管理人员名单

3. 科室设备台账

4. 科室制定万元以下所有设备的使用操作规程

5. 科室仪器使用记录本（每月汇总统计上交设备部）

6. 科室仪器维修记录本

7. 临床科室提供万元以上设备的使用操作规程（由设备部制作设备

管理卡片和统一规范的操作规程卡片）

文件夹二：绩效分配卷

1. 医院绩效分配方案（医院统一下发）

2. 科室绩效二次分配方案（经管小组人员名单、质量考核标准）

3. 科室分配情况记录（20xx年科室绩效二次分配考核记录和奖金分

配记录）

3

临床科室资料准备目录 20110726

质量管理（一）

1. 医院医疗质量管理委员会文件（医疗、护理、院感、设备、病案、

输血、药事、伦理、放射、生物安全、传染病管理）

2. 科室质量管理组织结构图

3. 科室质量管理小组成员名单及分工

4. 医院质量管理职责、制度

5. 医院质量管理标准

6. 科室相关医疗质量指标完成情况

7. 科室质量控制月报表及汇总表（季度、半年、一年）

8. 科室质量管理奖惩记录

9. 医院质量查房反馈及整改记录

10.医院质控简报

11.科室质量管理小组运行记录本

4

临床科室资料准备目录 20110726

质量管理（二）

科室质量管理原始检查记录：

1. 病历质控记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷

2. 输血病历抽查记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷

3. 处方抽查记录（附科室自查记录及质控部处方点评反馈单）专卷

4. 围手术期管理记录（附科室自查记录及质控部检查反馈单）专卷

5. 合理用药管理记录（医院抗菌药物管理规定、科室药品/医疗比例

反馈单、科室合理使用抗菌药物检查、分析、整改）专卷

6. 科室单病种质控（质控标准及统计情况）专卷

7. “四合理”原始检查记录（每月准备2—3份病历及收费清单备查，

要求在合理收费、合理检查、合理用药、合理治疗方面无暇疵，病历记录与收费清单相符）

8. 科室质量管理记录本（交接班、疑难讨论、术前讨论、死亡讨论、

会诊转诊、危重抢救、危急值报告）

5

临床科室资料准备目录 20110726

技术水平

文件夹一：

1、 卫生部《医疗技术临床应用管理办法》

2、 医院新技术准入管理规定

3、 新技术、新项目准入批准文件（卫生部、四川省、本院）

4、 科室新技术准入、立项、论证、审批资料（包括医院伦理委员

会审批资料）

5、 本科室被批准开展新技术运行资料（2009.2010.20xx年） 文件夹二：

1. 四川省三级甲等医院临床科室技术标准（按本专业准备）

2. 科室技术项目的达标情况一览表（基本完成——技术项目病例≤

30例，未完成——技术项目病例≤5例，对照标准检查缺哪些技术项目？未完成的原因）

3. 按技术项目准备好相关病历资料（疾病名称、住院号）

文件夹三：

1. 医院手术分级管理制度

2. 医院手术与技术操作分级管理规定

3. 医院手术分类目录

4. 科室医师手术与技术操作分级授权名单

6

临床科室资料准备目录 20110726

三基培训

1. 医院三基三严培训考核制度

2. 医院业务培训计划

3. 科室三基三严培训考核计划

4. 科室业务学习计划

5. 医院各种培训和讲座记录

6. 科室业务学习记录（每月至少一次）

7. 科室三基理论考试成绩登记

8. 科室历年（2009-20xx年）三基三严考核情况（如有理论考试请

附试卷）

7

临床科室资料准备目录 20110726

医疗安全管理卷

1. 医疗法律法规

2. 医院“十大安全目标”

3. 医疗安全管理警示制度

4. 医院不良事件报告制度

5. 紧急情况及重大医疗事件报告制度

6. 医院不良事件防范措施

7. 医院医疗安全管理规定

8. 重点部门安全生产管理规定（药剂、供应室、检验、放免、高压

氧仓、病房、探视、陪护等）

9. 医院防范、处理医疗事故应急预案

10.医院公共卫生事件应急处理预案

11.医院安全教育培训记录（科室和个人记录）

12.科室不良事件上报记录

13.不良事件自查报告及整改记录

14.科室医师值班排班记录

15.科室护士排班表

16.医用氧舱、放射物质、压力容器操作人员上岗证复印件，使用记

录、安全检查记录和维护记录。

8

临床科室资料准备目录 20110726

科教管理

教学卷：

1. 教学制度、职责（医院下发）

2. 医院各级教师资格认定批准文件（硕导需要批准学校的文件复印

件）

3. 科室教学小组花名册（组长、成员）

4. 实习、进修、规培人员教学计划

5. 实习、进修、规培人员轮转表

6. 实习人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）

7. 进修人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）

8. 规培人员花名册（按时间先后顺序、出科考试考核成绩及评价）

9. 教学工作记录及评教工作记录

继教卷：

1. 医院继续教育工作制度（下发）

2. 继续医学教育学分授予规定

3. 外出学术交流、会议、培训及进修人员一览表

4. 科室承担国家、省、市继教项目或联合举办的项目资料

5. 科室人员继教学分登记一览表

6. 科室人员I类学分复印件

7. 进修、培训结业证复印件

9

临床科室资料准备目录 20110726 科研卷：

1、 医院科研工作5年规划与年度计划

2、 科室课题立项文件或标书

3、 科室论文一览表（附发表的论文复印件）

4、 科研成果鉴定和获奖证书复印件

5、 成果推广相关资料。

备注：

资料准备为2009、2010、20xx年；

科教部相关管理文件由科教部统一下发。

10

临床科室资料准备目录 20110726

院感管理（一）

1. 院感法律法规

2. 院感制度、措施及标准化工作流程

3. 科室院感工作手册

11

临床科室资料准备目录 20110726

院感管理（二）

质控卷

1. 科室院感质控小组名单及分工

2. 院感监测指标（下发）

3. 院感质控考核标准（下发）

4. 科室院感自查记录

5. 院感部巡查记录（反馈单）

6. 医院院感质量检查反馈、整改、复查记录

7. 院感监测反馈记录（未达标的有原因分析、整改措施及复查记录）

院感突发事件卷

1. 医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施（下发）

2. 医院感染暴发流行应急预案、报告程序、应急演练（下发）

3. 科室院感突发事件报告表

4. 医院感染流行病学调查资料、整改措施、评估及反馈记录

5. 院感突发事件处理小结

12

临床科室资料准备目录 20110726

院感管理（三）

原始记录卷

1.科室空气消毒记录本

2.科室医疗废物交接记录本

3.新生儿暖箱清洗、消毒记录

4.空调、层流滤网清洗、更换记录

5.诊疗器械消毒记录等

6.内镜清洗消毒记录本

7.科室院感病例登记本

8.科室传染病登记本

13

临床科室资料准备目录 20110726

护理管理（一）

1. 护士长简介

2. 护理组织机构图

3. 床位编制及床护比

4. 护理责任组设置图

5. 人员学历结构图

6. 职称结构图

7. 护理人员花名册（姓名、性别、年龄、毕业学校和时间、学历、职称、执

业证编号、上岗证等）

8. 科室护理工作计划、总结（2009、2010、20xx年）

9. 科室3-5年护理业务发展规划

10.科室护理新技术、新项目一览表（20xx年、20xx年、20xx年）

11.科室护理科研、论文一览表（20xx年、20xx年、20xx年）

12.科室设备清单（一览表）

13.护士执业证、职称证和特殊专业证复印件（依花名册编号顺序）

14.工休座谈会记录本

14

临床科室资料准备目录 20110726

护理管理（二）

1. 医院护理质量管理委员会文件

2. 科室护理质量管理组织结构图

3. 科室护理质量管理小组成员名单及分工

4. 科室护理质量管理职责、制度

5. 医院护理质量管理标准

6. 医院优质护理服务示范工程活动实施细则

7. 科室护理质控考核表

8. 科室护理质量管理小组运行记录

9. 护理部质量查房反馈及整改记录

10.科室质控报表

11.医院质控简报

15

临床科室资料准备目录 20110726

护理培训卷

三基培训卷

1. 护理人员培训制度

2. 护理能级进阶培训制度

3. 护理人员业务水平定期考核实施方案

4. 护理部业务培训计划

5. 科室业务培训计划

6. 科室护理业务学习记录本及学习资料

7. 科室护理业务查房记录本及查房资料

8. 科室护理人员外出学习进修情况

9. 护士能级进阶手册

16

临床科室资料准备目录 20110726

护理培训卷

三基考核卷

1. 护士三基考核办法

2. 新进护士培训及考核办法

3. 医院护理考核小组成员花名册

4. 科室三基考核小组成员及分工

5. 护理技术操作考核标准

6. 科室三基考核计划

7. 科室三基考核汇总表

8. 科室三基考核原始资料（理论、操作）

17

临床科室资料准备目录 20110726

护理教学卷

临床带教卷

1. 医院护理临床带教工作规定

2. 医院护理带习师资培训资料

3. 科室临床带教老师人员花名册

4. 科室进修、实习生临床带习带教计划

5. 科室实习生轮转表

6. 科室临床带教记录本

7. 进修实习人员出科考试、综合评价一览表（理论、操作） 18