行政调解文书示范文本

目  录

1、行政调解卷宗

2、卷宗目录

3、行政调解申请书

4、行政调解征求意见书（Ⅰ）

5、行政调解征求意见书（Ⅱ）

6、行政调解审批表

7、行政调解受理通知书

8、行政调解权利义务告知书

9、行政调解不予受理通知书

10、行政调解调查笔录

11、行政调解通知书

12、行政调解笔录

13、终止行政调解决定书

14、行政调解书

15、行政调解送达回证

行政调解文书示范文本之一

  （行政机关名称） 

行政调解卷宗

  卷宗类别：     民事纠纷          行政争议           

卷    名：                                          

年    度：                 卷  号：                 

调 解 员：                                          

立案日期：                 结案日期：               

立 卷 人：                 立卷日期：               

保管期限：                                          

备    注：                                          

行政调解文书示范文本之二

卷 宗 目 录

行政调解文书示范文本之三

行政调解申请书

申请人：

自然人姓名：           ；性别：      ；年龄：       

工作单位：                                          

住    址：                                          

联系电话：                                          

法人或其他组织名称：                                

法定代表人：                    ；职务：             

住    所：                                          

联系电话：                                          

被申请人：

自然人姓名：           ；性别：      ；年龄：       

工作单位：                                          

住    址：                                          

联系电话：                                          

法人或其他组织名称：                                

法定代表人：                    ；职务：            

住    所：                                          

联系电话：                                          

行政调解请求：                                       

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

事实和理由：                                      

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

特申请                       （行政机关名称）予以调解。

申请人（签字）：        

       年   月   日 

行政调解文书示范文本之四

  （行政机关名称） 

行政调解征求意见书（Ⅰ）

根据有关规定，本机关拟对你们                        

                 （纠纷案由）               一案依法进行调解。如同意调解，本机关将依法进行调解；调解期间双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

当事人意见：                                        

签名：              ；      年   月   日

当事人意见：                                        

签名：              ；      年   月   日

行政机关印章    

     年   月   日 

备注：1.本意见书于行政机关当场调解和主动调解时使用。

      2.本意见书一式   份，各当事人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之五

  （行政机关名称） 

行政调解征求意见书（Ⅱ）

  （被申请人）  ：

你（单位）与  （申请人）       （纠纷案由）         

          一案，现  （申请人）  向本机关申请调解。如你（单位）同意调解，本机关将依法进行调解；如不同意调解，可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

被申请人意见：                                       

                                                        

                                                        

签名：              ；      年   月   日

行政机关印章    

      年   月   日 

备注：1.本意见书于申请人向行政机关申请调解时使用。

      2.本意见书一式   份，各当事人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之六

  （行政机关名称） 

行政调解审批表

备注：此审批表用于行政调解受理、不予受理、延期、终结等。

行政调解文书示范文本之七

  （行政机关名称） 

行政调解受理通知书

编号：                

  (申请人） (被申请人）  ：

    (申请人）   与   (被申请人）   对               

          （纠纷案由）                      一案提出的行政调解申请，已于      年   月   日收悉。经审查，并征求双方当事人同意，本机关决定予以受理。调解期间，双方当事人必须遵守国家有关法律规定，不得采取过激行为，不得加剧纠纷、激化矛盾。

联系人及电话：                                      

联系地址：                                          

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：此通知书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之八

行政调解权利义务告知书

一、当事人享有如下权利：

1、行政调解自愿选择权；

2、陈述、申辩和质证权；

3、委托代理权；

4、无偿获得行政调解权；

5、调解员选择权；

6、申请和案件有利害关系的调解员回避权；

7、公开或不公开行政调解选择权；

8、行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。

二、当事人履行如下义务：

1、遵守调解纪律；

2、如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；

3、不得加剧纠纷、激化矛盾；

4、全面履行生效的行政调解协议。

以上各项权利和义务内容，当事人已全部知悉并自愿遵守执行。

当事人：       

      年   月   日

备注：此告知书随受理通知书一并送交当事人。

行政调解文书示范文本之九

  （行政机关名称） 

  行政调解不予受理通知书

编号：              

  （申请人）  ：

你（单位）对  （被申请人）    （纠纷案由）      一案提出的行政调解申请，已于    年    月    日收悉。经审查，你提出的行政调解申请不符合行政调解受理条件，本机关决定不予受理。

你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：此通知书一式二份。申请人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之十

  （行政机关名称） 

行政调解调查笔录

第   次调查

共   页第   页

时间                       地点：                          

案由                                                            

调查人：                      ；                            

记录人：                                                     

被调查人：（基本情况）                                     

                                                               

                                                               

笔录：                                                          

                                                               

                                                               

                                                               

                                                                

                                                               

被调查人（签名）:         

      年   月   日    

行政调解文书示范文本之十一

  （行政机关名称） 

行政调解通知书

编号：            

             ：

你与                    因        （纠纷案由）      

                                                        

一案，已于    年    月    日受理。请于      年   月   日

    时到                           参加调解。

联系人及电话：                                      

联系地址：                                          

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：此通知书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之十二

  （行政机关名称） 

行政调解笔录

第   次调解

共   页第   页

时  间 ：                                            

地  点 ：                                            

案  由 ：                                            

申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                                     

                                                        

委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：

                                                     

                                                        

被申请人（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                                      

                                                        

委托代理人（姓名、性别、年龄、职业、单位或住址）：

                                                     

                                                        

其他参加人：                                           

                                                        

调解员：         与          关于          纠纷一案，经当事人        申请，并经       （单位名称）审查，该纠纷涉及事项属本单位行政管理职权范围的事项，可以进行行政调解。

调解员：现对当事人和代理人到场情况进行核对。

申请人：                                              

委托代理人：                                         

被申请人：                                           

委托代理人：                                        

调解员：现在宣布纪律。当事人、参加人以及旁听人员不得喧哗、吵闹、鼓掌；不准随意走动；不准有实施其他妨碍行政调解活动的行为；行政调解员有权制止任何影响调解进行的行为。

调解员：根据自愿调解原则，双方当事人是否愿意通过行政调解解决双方当事人之间的纠纷？

申请人：                                             

被申请人：                                           

调解员：      与       关于        纠纷一案，由    （单位名称）进行行政调解。根据有关规定，在行政调解活动中，各方当事人享有下列权利：1.行政调解自愿选择权；2.陈述、申辩和质证权；3.委托代理权；4.无偿获得行政调解权；5.调解员选择权；6.申请和案件有利害关系的调解员回避权；7.公开或不公开行政调解选择权；8.行政调解不能达成协议的，享有依法提起行政复议、行政诉讼或者仲裁等权利。同时，各方当事人应履行下列义务：1.遵守调解纪律；2.如实陈述、申辩和质证，不得提供虚假材料；3.不得加剧纠纷、激化矛盾；4.全面履行生效的行政调解协议。

调解员：当事人对上述权利、义务是否听清楚？

申请人：                                             

被申请人：                                            

调解员：今天的行政调解活动，由行政调解员         、  

      主持，记录员         担任调解记录。各方当事人对行政调解员和记录员是否申请回避？

申请人：                                             

被申请人：                                           

调解员：现在由双方当事人      及其代理人       陈述事实和理由。

                                                    

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

调解员：       记录调解的过程                     

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

调解员：经过本机关调解，双方当事人自愿达成如下协议：

                                                     

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

                                                        

                                                        

                                                        

                                                        

                                                         

调解员：对以上协议内容，双方当事人有无异议?

申请人：                                             

被申请人：                                           

调解员：本机关将根据各方当事人达成的上述协议内容制作行政调解书，当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或解除协议。(如调解不成，调解员则宣布终结调解)

当事人（签名）：                 ；      年    月    日  

当事人（签名）：                 ；      年    月    日  

调解员（签名）：                 ；      年    月    日  

参加人（签名）：                  ；      年    月    日  

记录人（签名）：                 ；      年    月    日  

行政调解文书示范文本之十三

  （行政机关名称） 

终止行政调解决定书

编号：          

  （申请人）或（被申请人）  ：

你（单位）与        （被申请人）或（申请人）       

关于                                           纠纷一案，本机关于     年   月   日受理。经多次调解，双方当事人未能达成行政调解协议，本机关决定终止调解。

你（单位）可依法向有权机关提起行政复议、行政诉讼或者仲裁。

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：本终结书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之十四

  （行政机关名称） 

行 政 调 解 书

编号：              

当事人基本情况：（自然人姓名、性别、年龄、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

                                                       

                                                        

                                                       

                                                       

案由：                                              

纠纷事实：                                         

                                                        

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

                                                       

经本机关主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：

                                                    

                                                       

                                                        

                                                       

                                                       

                                                       

                                                        

                                                       

本调解书经各方当事人签字后生效。

当事人（签名）：                  ；      年    月    日  

当事人（签名）：                 ；      年    月    日  

调解员（签名）：                 ；      年    月    日  

行政机关印章  

      年   月   日 

备注：本调解书一式   份。各当事人一份，本机关一份。

行政调解文书示范文本之十五

  （行政机关名称） 

行政调解送达回证