护理查房记录的主要内容

护理查房记录的主要内容

护理查房记录应重点突出，记录精练，不要泛泛地记录所有内容，造成记录的负担，只要求将以下重点内容记录下来即可。

一、护理查房记录应包括的重点内容：时间、地点、查房的种类、参加查房的人

员、记录人、主持人。

二、责任护士的报告

(1)病人的基本情况：姓名、性别、年龄、床号、诊断、入院时问、手术名称及术后时间。

(2)病人的阳性检查化验情况、病人的主要用药、特殊治疗护理措施。

(3)病人现存的护理问题、重要的护理措施。

(4)需要查房解决的问题。

(5)护理查体总结的阳性症状及体征、健康问题。

(6)查房者提出的讨论题及讨论的重要信息。

(7)查房者分析、提出的问题及措施、指导性建议、前瞻信息介绍。

三、护理查房记录的意义

护理查房是保证护理质量的重要措施，护理记录是检查护理质量，保证病人得到高质量护理的依据之一，在一些特殊情况，也可成为法律证据。在护理质量检查、护理病例讨论中，有效的记录可以证明该病人的护理质量。所以，护理查房记录的质量可以反映一个护理单元的病人护理质量，反映护理单元整体护理水平，也是执行规范护理质量控制的依据。所以在保证护理查房质量的同时，也应该保证查房记录的质量。

护理查房活动应进行书面记录，该种记录属于医疗文件中的主观记录，病人不可以复印，也不能做为举证的证据，但是它是医疗护理活动的一部分，应在相应的时段中保存，原则上应与其他护理文件一样保存两年时间，作为护理病人观察病情及效果，制定护理措施的依据，做为护理科研的资料。更重要的可做为护理质量控制及持续提升护理质量的珍贵资料。

四、护理查房记录的作用

由于护理查房在医疗活动中的重要意义，护理记录则是这种高级护理活动的文字记载，无论是对病人护理措施的保证作用，还是在护理质量的控制中，护理

查房记录都是重要的文字记载，是下一步护理措施修正的依据，也是护理质量控制中查看判断护理查房质量的依据。所以护理查房的文字记载应科学完整，应如实地记录查房的指导意见、下一步应实施的护理措施。它能将查房者的学识水平、指导能力、查房的真实情况及效果充分表现在记录中，使之达到高度再现护理查房真实情况及结果的目的。

 

第二篇：护理查房记录

护理查房记录

时间：2012-03-15

主持人：周丽芳

参加人员：

记录：孔洁

题目：肛周脓肿

学习目的

周丽芳：通过护理查房可提高我们对肛周脓肿的护理诊断及护理措施、健康教育有了新的认识，提高护理质量。

一.童文艳：汇报病史：

1、基本病史：11床 肖玉平 男 38岁。患者3周前因“三天前因嗜食辛辣食品后，突感肛门后侧肿痛，持续加剧，触痛明显，皮肤表面灼热”来院诊治。门诊初步诊断“肛周脓肿”收入我院。患者入院以来神志清，精神食欲尚可，睡眠可，得神，气息均匀，舌红，苔黄，脉数，尿黄，体重无明显减轻。

2、专科情况：肛门居中未见畸形，肛门后侧六点位距肛缘约1.5厘米处有大小约4.5cm*3.5cm的硬结，局部皮温高，触压痛，表面红肿，肛门指检可扪及6点位肛窦凹陷，触压痛明显，肛门镜下见6点位肛窦充血，少量分泌物。肛门括约肌紧张，指套无血染，余（-）

3、中医诊断： 肛痈 火毒蕴结

西医诊断： 肛周脓肿

4、中医辨证：因患者久居盆地，平素嗜食辛辣，日久损伤脾胃，感受潮湿之气，内侵机体蕴久化热，火毒下注魄门，血败肉腐，化腐成痈成脓，舌脉均为火毒蕴结之征。

5、二、田会：护理诊断/问题

1、疼痛 与感染有关

2、便秘 与感染有关

3、高热 与疼痛有关

4、皮肤完整性受损 与脓肿有关

5、知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关

6、潜在并发症 伤口感染、

三、孔洁：护理措施

1、保持大便通畅

（1）饮食：宜清淡、富有营养，忌辛辣饮食，多进新鲜蔬果；多饮水。

（2）养成良好排便习惯：病人因惧怕疼痛，常拒绝排便，应向其解释术后排便的意义，在有便意时应及时排便；可口服缓泻剂，必要时应用止痛剂以缓解疼痛。

2、加强肛周皮肤护理

（1）保持肛周皮肤清洁、干燥；嘱病人保持肛门清洁干燥，避免皮肤损伤和感染。

（2）中药坐浴：每日早晚及便后用中药熏药加康复新坐浴，浴后擦干局部，涂以抗生素软膏。

（3）挂线后护理：嘱病人每5~7天至门诊收紧药线，直到药线脱落。局部可涂抗生素软膏，以促进伤口愈合。

3、知识缺乏

（1）告知患者及家属导致肛瘘的病因，如喜食辛辣食物，酗酒等

（2）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 4、术后并发症的预防和护理

定期进行直肠指检，以及时观察伤口愈合情况，为防止肛门狭窄，术后5~10日内可用示指扩肛，每日一次。肛门括约肌松弛者，术后3日起指导病人进行提肛运动。

四、肛瘘辨证分型：

周丽芳：1、肛周脓肿分型有哪些？针对该病人是哪型？

孔 洁：（1）火毒蕴结 （2）热毒炽盛 （3）阴虚毒恋

该病人属于火毒蕴结型。

五、童文艳：健康教育

1、饮食：宜食质软、少渣、易消化的食物，多饮水，多食新鲜蔬果；戒烟酒、，忌食辛辣刺激、生冷食品。

2、情志护理： 2、保持情志平和，防止七情内伤。

3、告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防

止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快。

4、注意用药的注意事项，不可随便自行用药

六、周丽芳：查房小结

通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，希望大家踊跃发言，也望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。

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