医保中心个人年终工作总结 -总结

[]09年，对于我来说，是非常有意义的一年，也可以说在我当中，这段更是抹不去的，。首先，我想借这个机会科室的各位，感谢领导对我的，给了我一个非常好的的机会。今年四月份我接受科室安排，到医保中心和,差不多一年的，因为与本职工作有着密不可分的关系，作为我，不仅非常愿意，更非常这次机会，从4月1日到现在，虽然还不到一年，但也已经在另一个中了春夏秋冬，现在的身心多了几分成熟，对科室也多了几份，同时更感觉对医院和医保中心多了几分不同的。在新的环境中，我也为自己明确了新的工作方向和目标：尽量的减少我院的拒付，同时更多的掌握医保政策。为了实现这个方向和目标，我也做了小小的，争取在工作中多积累、学习中多思考，发现问题多反馈。 到医保中心已经八个月了，工作是紧张而充实的，每个月都必不可少地会安排加班，有时更会有整整一天的连续加班，包括中午和晚上。工作辛苦而忙碌，主要的工作是对市涉及的所有定点医疗机构进行门诊票据的审核。从4月1日截止目前，我的工作审核如下：审核门诊上传及手工退单人次总共约15251人次，审核涉及金额约3543万元，审核单张票据总共约46万张，最高单日审核量达到了350多份。除了对基本医疗保险的审核，有时中心还会安排我对各定点医疗机构报送的海淀医保票据进行审核或复审组对已审票据进行复审的抽查工作。 在医保中心工作的一些同事一部分是来自各家医院，大家在一起相处融洽，也经常会针对各家医院的不同特点进行互相的学习和，这使我对其他医院相关科室的工作性质、工作程序也有了更多的了解。审核工作中，因为票据是以个人为装订报送的，相对定点医疗机构来说，审核及发现问题也是随机的，在审核的同时，我非常注意审核中出现的各种情况，并着重积累相关的临床知识和医保的相关政策、更重要的是造成拒付的各种原因。包括超物价收费、非本人定点、开药超量、超限级收费、自费药品、改变用药途径、门诊票据日期与住院日期交叉、非临床诊断必需的诊疗、部分先天疾病治疗费用等等几种拒付情况进行了登记和，《》()。最重要的是针对工作中遇到的我院出现的各类拒付问题，进行及时的总结、工作。我院涉及的问题有超限级的诊疗项目、超限级用药、开药超量、科室超物价收费等等，每次中心组务会和小教员会后，针对中通知的与医院利益紧密相关的信息，我都会及时反馈，并每周四回单位向各部门主管医保工作的领导进行了书面的工作汇报，无论刮风下，从来没有间断，我想我会继续把它当成了一项任务和责任来认真对待和完成。 针对我院门诊票据个别月份出现大量未上传事宜，为减少因退单，延迟报销而引起病人与我院发生矛盾，避免不必要的纠纷，我还专门请教了中心审核组长及中心网络等相关人员，总结了原因，并且及时与我院医保办专管上传的人员进行联系、沟通，极力帮助解决工作中存在的各种隐患，尽量避免因现在的费用不上传、退单，而变成持卡后因无上传信息而造成的拒付。不管是拒付医院还是拒付病人，造成拒付的原因基本是相同的，针对费用较大的拒付或因医生的屡次失误造成的拒付，有时我也会及时与相关科室联系或打电话提醒告知相关医生，希望其能够引起足够的重视，避免发生重复原因的拒付，由此也得到了医生们的感激。甲流严重期，中心组务会中提出了明确不予报销的个别中药饮片复方，周四,我也及时将此通知各位领导，对此医保主任也及时下达文件给相关科室，在同期就做好防止拒付的准备工作。有时我也会利用周四回院的方便条件，帮助科里及医保办带送一些重要的申报或文件，积极地帮助同事联系申报材料的经办人，协调、接收相关的传真等。 八个月的时间，从最初的摸索、学习、到工作中发现问题、及时反馈，到目前拒付情况的大大减少，从被拒付的多样化到现在的拒付情况比较单一，看着中心同事对我院的拒付情况反映也越来越少，我也感到非常开心和欣慰。 为了更好的掌握医保的相关政策，充分利用好这段工作的和经历，更好的将理论和实践相结合，今年我还利用休息时间，参加了和保障的学习班，希望通过系统地对社会五险的学习，完善自己，更好的把科室的工作做好，把本职工作做好。在医保中心的工作期间我还利用休息时间查阅一些相关的政策,翻阅了大量的资料,产生拒付的原因,针对定点医疗机构如何预防拒付的问题,写了一篇。 明年二月底我就可

以回“家”了，在剩余三个月的工作和学习中，我会更加努力的学习相关政策，配合医保中心将高峰期的工作完成好，将医院和科室交给我的任务完成好，希望早点回院，更快更好地和同事们一起投入到新一年的科室建设工作中去。 编辑推荐与《医保中心个人工作总结》关联的：20xx年医院综合科工作总结 医院工作总结

〔医保中心个人年终工作总结〕随文赠言：【受惠的人，必须把那恩惠常藏心底，但是施恩的人则不可记住它。——西塞罗】

 

第二篇：医保中心20xx年1-6月工作总结(正式)7.15

市医保中心20xx年1-6月工作总结

在市人力资源和社会保障局领导下，在各有关部门的大力

支持下，市医保中心深入贯彻落实党的十八大和十八届三中全会精神，坚持转变作风、切实践行群众路线，上下同心，齐心协力，突出重点，一手抓征缴扩面，一手抓管理，积极探索医疗保险管理服务机制创新，经过全体干部职工的艰苦努力和辛勤工作，各项任务目标实现了“时间过半、任务过半”。现将上半年度工作总结如下：

一、各项医疗保险工作完成目标任务情况

截止到20xx年6月底：

（一）征缴扩面稳定增长。全市城镇基本医疗保险参保人

数92.51万人，与去年同期持平，完成市局下达全年目标任务94.8万人的98 % ；征缴职工医疗保险费42404.88万元，与去年同期相比增长17.7 %，完成市局下达全年目标任务81300万元的 52.2%。

全市工伤保险参保人数31.97万人，比去年同期相比增长

4.4%，完成市局下达全年目标任务 32.5万人的99%；征缴工伤保险费3139万元，与去年同期相比增长15.6%，完成市局下达全年目标任务6200万元的50.6%。

全市生育保险参保人数28.24万人，与去年同期相比增长

3.1%，完成市局下达全年目标任务28.3万人的99.8%；征缴生育保险费2247.27万元，与去年同期相比增长29.2%，完成市局下达全年目标任务4200万元的53.5%。

（二）获得荣誉。今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部”、“2012-20xx年度政风行风建设先进单位”、 1

“20xx年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。

二、亮点工作情况

（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不封顶制度，有效缓解“看病贵”问题

为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了《关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，经市政府常务会议研究通过。5月15日市政府以焦政办〔2014〕56号文件印发，这一文件使我市成为全省首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全国处于先进行列。

凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险的职工和居民从中受益。政策实施以来，城镇职工和群众普遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。城镇居民医保从今年1月开始执行上不封顶政策至今，市直已有4名参保居民享受到这一政策的好处，医疗保险共报销28.66万元。此外，还有15人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费用报销。 2

城镇职工医保从今年7月1日起开始执行上不封顶政策。

（二）大幅度提高生育保险待遇

为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《河南省职工生育保险办法》(省政府令第115号)、《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》(焦政办[2011]100号)等法律、法规,结合我市实际,我们起草了《焦作市职工生育保险实施细则》，6月24日市人社局以焦人社〔2014〕177号文件印发，7月1日开始正式实施。实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生育保险制度。与原来相比实施细则有三大亮点：一是大幅度提高了生育保险待遇。产前检查(围产保健)待遇，由原来200元/例提高到800元/例；正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。二是明确规定了职工因实施计划生育手术发生的六类手术费用的报销标准。三是改变了待遇发放渠道。将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。

（三）继续完善和执行医保大病补助政策，减轻大病患者经济负担

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为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保群众“看病贵”的问题，我们进一步完善并执行去年在全省率先开始实施的医保大病补助政策，联合中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作分公司从大额医疗保险费结余中拿出130万元，对患有器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保职工和参保居民给予3000元至3万元不等的大病医疗补助，共有373名符合条件的参保人员从中受益，进一步减轻了大病患者的经济负担，取得了良好的社会效益。

（四）医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行，医保管理实现精细化、智能化

按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，我们积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额10930.14万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额242.86万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在7月底对两定单位分期分批进行专题培训，力争9月1日正式上线运行。

（五）开展异地就医即时结算试点工作，有效缓解异地就医 4

结算难问题

为解决参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多，经办监管难问题，经过积极争取，今年5月，我市被列入省内异地就医即时结算第二批试点城市与省人民医院、新乡市中心医院等11家单位联网,实现了异地就医即时结算。凡市直参保人员在省人民医院、新乡市中心医院等省内11家异地就医即时结算定点医院求诊就医，按要求办理相关手续后，即可实现即时结算。截止目前，已有5人完成即时结算。

三、主要做法

(一)认真做好城镇职工基本医疗保险工作

一是严格执行职工医保总额预算的各项政策，努力提高服务质量，确保参保职工按时享受相关待遇。1-6月，全市参保职工住院43377人次，报销医药费9777万元；慢性病报销55514人次，报销医药费1432万元。二是进一步加强定点医疗机构监管力度。我们在结合付费方式改革，进一步完善、细化定点医疗机构考核办法的基础上，进一步加大现场监管力度，完善事前、事中、事后监管相结合的管理模式，促使定点医院主动加强自我管理和控制，提高其控制医药费用的积极性，进一步规范了医疗行为，杜绝了基金的不合理支出。三是强化病历审核。聘请焦作市资深专家，对20xx年2月份职工986份医保病历进行审核，发现违规病历396份，扣减违规费用50万余元。四是坚持信息通报制度，规范医保管理。对定点医疗机构费用支出及管理情况定期进行分析汇总，重点分析汇总超预算问题，督促定点医疗机构采取有效措施，规范管理，控制费用支出。五是对医院管理及药店医保刷卡进行检查。共检查28家医院，35家药店。按照服务协议及医保管理有关规定对存在违规行为的8 5

家医院和6家药店下达了限期整改通知，暂停了严重违规的6家单位的医保业务，并将检查结果与年终考核相挂钩，进一步督促“两定单位”严格管理，规范经营。

（二）努力做好城镇居民基本医疗保险工作

一是加大居民门诊病历审核力度，确保费用合理支出。1月初对19家社区卫生服务中心20xx年10-12月份门诊处方进行了集中审核，按照服务协议及医保管理有关规定对11家存在着严重违规现象的定点医疗机构下达了限期整改通知，并扣减其违规费用款。二是加班加点完成了参加市直城镇居民医保27.6万人的个人信息审核和电脑信息输录入工作，确保了城镇居民基本医疗保险中央和省级补助资金的申请工作按时完成和参保居民及时享受医保待遇。三是进一步完善新生儿参加居民医保政策。在4个城区指定平光社区卫生服务中心等5个社区卫生服务中心为新生儿办理点参保手续，确保符合政策规定的新生儿及时参保和享受相关待遇。四是进一步提高工作效率，确保参保居民及时享受相关待遇。1-6月，全市城镇居民住院18401人次，报销医药费5334.13万元；门诊重症慢性病就医4595人次，报销医药费246.33万元；享受居民门诊统筹报销134391人次，报销医药费574.42万元，有效减轻了参保居民的医疗费用负担。

（三）积极做好工伤生育保险工作

一是进一步完善工伤保险服务协议，加强工伤职工住院管理。通过完善协议，明确界定了违规行为，细化了处罚条款，进一步规范了工伤职工住院管理制度，优化了服务，并拟定了工伤康复协议，确保了工伤职工的合法权益。二是为巩固“平安计划”（二期）成果，我们积极推动商贸、餐饮、住宿、文体娱乐等企业和有雇工的个体工商户参加工伤保险。同时，全力 6

推进事业单位参加工伤保险工作。三是积极做好“老工伤”的接受和工伤康复工作。四是做好享受长期待遇人员的年度审验工作。对301名享受定期待遇人员进行了年度审验。五是积极做好工伤和生育保险的待遇审核和支付工作。1-6月，全市共受理工伤待遇审核2105人，支付待遇总费用3240.7万元；全市受理生育待遇审核 1747人，支付待遇总费用1346.31万元。

（四）进一步做好离休干部保障和服务工作

我们认真贯彻落实离休干部保障和服务工作的各项政策，

全方位服务好每一位离休干部。离休干部对医疗保障满意度明显提高，收到了良好的社会效益。20xx年度市直离休干部共680人，含二等乙级伤残军人57人。1-6月市直离休干部总费用 1791.03万元,其中:住院661人次，发生费用1263.78万元；门诊18755人次，发生费用527.25万元。离休干部零星报销人数72人，报销费用61.03万元。

（五）认真做好征缴扩面和基础业务经办工作

一是积极组织开展社会保险扩面征缴专项工作，充分依靠

和运用社保法赋予的强制征缴手段，依法扩面征缴，并对参保企业进行了稽核征缴，确保“应保尽保”，努力实现征缴扩面工作新局面。二是认真做好20xx年度基本医疗、工伤、生育保险缴费基数申报录入工作，并重点对医疗卫生系统、银行系统、网络通信等行业重点进行了基数稽核，确保了三项保险基金“应收尽收”。二是努力做好基础业务经办工作。1-6月，市直共办理城镇职工新增等各项业务手续93386笔；接待政策咨询15312人次；按照档案局档案达标要求，整理归档20xx年度参保人员各项业务资料。

（六）积极开展党的群众路线教育实践活动和创建精神文明 7

单位等活动，努力提高服务质量

我们以开展党的群众路线教育实践活动为契机，把党的群众路线教育实践活动同创建精神文明单位活动、政风行风建设相结合，全面推动文明窗口创建，努力提高服务质量。一是制定党的群众路线教育实践活动实施方案和创建精神文明单位实施方案，成立领导小组，制定详细的活动方案和学习计划，强化学习，严格落实，认真撰写学习笔记和心得体会，进一步提高了工作人员为民服务的意识，有效推动了各项活动的有序开展。二是通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，做到了接待热心，解答耐心，助人贴心。三是在具体工作中认真落实“一次性告知制”“首问负责制”、“限时办结制”和 “一站式”服务等一系列人性化服务制度，优化经办业务流程，建立健全投诉受理机制，主动接受社会公众的监督。在工作中，对群众提出的问题做到急事急办、特事特办，不推诿、不扯皮。三是制定了规范严明的办事程序。为了提高办事效率，我们制定了《市医保中心落实六项制度实施细则》，并修改完善了各项制度和业务流程，把各岗位办理事项、所需资料、办理时限等以制度形式给予明确，向社会公示；进一步明确岗位职责，针对岗位风险点制定内控措施，安排专人进行内控检查，发现问题及时处理，做到了照章办事、文明办公、热情服务。

四、存在的问题

（一）市级统筹与信息系统建设相对落后的问题。按照“金保工程”规划和上级要求，市级统筹的信息系统要使用全省统一的应用软件，但是东软公司能使用“社会保障卡”系统的新版软件省里尚未下发，目前使用的东软公司医保系统软件问题 8

较多，功能不全，收费偏高，服务较差，且与县（市）原有医保IC卡不兼容，向县里推广的难度较大。

（二）各项保险扩面难度较大。经过多年的扩面征缴，我市各项保险的保险参保率均已达97%，参保率越高，扩面征缴的难度越大。

（三）日益增多的工作量、精细化管理和群众提高服务的要求与专业人员不足的矛盾越来越突出。随着市级统筹工作的深入开展，经办机构所承担的工作量越来越大，需要进一步加强精细化管理，优化服务，但是经办机构的专业人员严重不足，不能有效满足精细化管理和群众的需要，制约了医保事业的进一步发展，急需采取有效方式予以解决。

五、下步工作打算

（一）进一步推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。一是积极配合金保工程建设，大力推行“一卡通”，为市级统筹提供信息基础，争取在全市尽早使用全省统一软件，建立统一的医疗、工伤、生育保险信息管理系统，并实现就医购药“一卡通”。二是进一步完善异地就医结算机制。在全面推行“一卡通”的基础上，努力实现全省范围内异地就医即时结算，方便群众异地就医看病。三是推行经办业务标准化建设，加大县市区业务人员培训力度，统一经办流程，满足市级统筹规范化要求。

（二）认真做好300多家“两定单位”的年度考核工作。严格按照考核办法要求，认真制定考核方案，做细考核工作，确保考核不走过场，不流于形式。

（三）全力做好扩面征缴工作，完成上级下达的各项目标任务。进一步提高基本医疗保险、工伤保险和生育保险覆盖面， 9

并根据生育保险基金运行情况，适时提高生育保险待遇；加强

征缴稽核工作，将稽核面提高到30%以上，重点加强工资基数稽

核，确保各项基金应收尽收。

（四）全面开展基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城

市建设，推进精细化管理。加强对工作人员及定点单位人员的

培训，使其尽快熟悉和掌握监控软件的使用方法，充分利用信

息化手段，进一步完善医保监控措施，真正做到事前预防、事

中控制、事后稽核的全过程监控，有效推进医疗保险精细化管

理，进一步保障基金安全。

(五)切实践行群众路线，努力改进工作作风。一是深入开展

群众路线实践教育活动，努力树立“为民、务实、清廉”形象。

二是认真贯彻落实《中央政治局关于改进工作作风八项规定》

及省市相关规定，加强干部队伍建设，提高干部素质。三是继

续强化反腐倡廉建设，加强监督管理，进一步完善体制机制。

（六）贯彻落实六项制度，全面提升服务质量。一是强化对

工作人员的教育培训，在窗口全面贯彻落实六项制度，努力为

群众办实事、办好事，着力打造优质服务窗口品牌。二是抓好

精神文明建设和政风行风建设，积极创建市级精神文明单位，

全面提升窗口的服务质量和水平。

焦作市社会医疗保险中心

20xx年7月7日

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