安县中医院

运行病历质量检查总结

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，20xx年2-3月份，余勤副院长组织我院“病历质量专家督导组”专家、医疗质量监控办等人员对临床科室运行病历质量进行了三次全面检查，检查结果总结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平能够体现我院做为“三甲医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：

1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师（进修、实习医生）书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份心外科病历，患者行“二尖瓣置换术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医师予以重视并引以为戒。

本次共分三次对全院运行病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重视并认真对待。

医疗质量监控办

2009-03-26

 

第二篇：中医院病历质量管理规定

中医院病历质量管理规定

卫生部《病历书写基本规范》于20xx年9月1日正式实施，为加强和规范我院病历质量管理，提高医疗质量，防范医疗事故和医疗纠纷的发生，根据《基本规范》要求，制定以下病历质量管理规定。

一、 病历质量书写要求

1、 病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《病历书写基本规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病人当时完成，住院病人24小时内完成，急诊病历书写应当具体到分钟。门诊病历由病人本人保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，经医务科批准才能复印，且有专人将病历进行复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

2、 低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历；高年资住院医生每年不得少于20份，进修、实习医生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。上级医生必须对所经管床位的住院病历在24小时内审视病人，审查诊断及诊疗计划，并签名。主治医生首次查房记录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

3、 病程录是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

4、 为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

5、

6、 护理记录由护理部另行制订。 发生医疗纠纷后应当及时报告，应妥善保管好住院病历，如病人要求复印病历需经医务科批准方能复印，对有医疗事故争议的病历可以对当前病历进行复印，然后复印件由双方签名封存，由院方保管。

7、 以上未列出的其他要求以《基本规范》为准。

二、 病历质量检查奖惩规定参照本院奖惩条例规定内容执行。

20040907