护理查房

                     

患者病史简介

患者XXX，男，74岁，因突发胸痛6+小时于20##年10月11日22时入院。

现病史：入院前6+小时，患者无明显诱因出现胸痛，为心前区压榨性疼痛，放射至背心及左颈部，程度剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐、头晕、乏力等症，无咳嗽、咯血，背部撕裂样疼痛、晕厥等症，立即由家属送往我院，急诊以“急性心肌梗死”收入我科住院。患者患病以来未进食、精神差，二便正常。

既往史：既往体质一般，发现高血压升高4+年，收缩压最高达180mmHg以上，正规口服药物治疗，血压控制可，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，预防接种史不祥，否认外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。

身体评估：患者生命体征如下 T 36.5、P 84次/分、R  20次分、BP  138/84mmHg

患者发育正常，营养良好，正体力型，急性病容，平车送入，自动体位，神清语晰，精神差，查体合作。心前区无隆起、心尖搏动无弥散，未及震颤及抬举样搏动，心界不大，心律84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

辅助检查    心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高

入院诊断    1、急性下壁ST段抬高性心肌梗死

               2、原发性高血压3级极高危组

诊疗计划   一级护理，病危，低盐低脂饮食，心电及血氧饱和度监测，使用抗凝、抗血小板、抗心绞痛、溶栓等药物对症治疗，急查心梗三项、BNP，完善动态心电图、心脏彩超等。

护理诊断及措施

1、疼痛：胸痛  与心肌缺血坏死有关  头痛  与血压升高有关

（1）饮食与休息：为病人提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。发病后患者需绝对卧床休息至少一周，食用低盐低脂、多维生素、少刺激类的清淡饮食，提倡少食多餐。

（2）給氧：鼻导管给氧，2-6L/min。面罩吸氧，5L/min。以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。

（3）心理护理：疼痛发作时应用专人陪伴，护士应耐心的给予病人心理支持与安慰，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治，无需担心。指导病人使用放松技术，如音乐疗法、缓慢呼吸。

（4）止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。若头痛难忍，可遵医嘱使用减压药物治疗。

（5）监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。

2、活动无耐力    与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关

       评估患者病情，为患者制定合理的活动计划和康复训练并向患者讲解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室内行走、室外走廊散步。

3、有受伤的危险  与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关

（1）避免受伤：定时测量患者血压并做好记录。若患者感觉不舒服，嘱其卧床休息。上厕所或外出时有人陪伴，若头晕严重，应协助在床上或床旁大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，防止患者取物时跌倒。必要时床旁加护栏。

（2）直立性低血压的预防和处理：①告知患者直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。②指导患者预防方法：避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作应缓慢；服药时间可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间后再下床活动，如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意；避免用过热的水洗澡或蒸气浴；指导患者发生直立性低血压时应采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。

4、有便秘的危险  与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。

    讲解保持大便通畅的重要性，嘱咐患者多食富含纤维素的蔬菜水果，必要时可遵医嘱使用缓泻剂，或者用开塞露或低压盐水灌肠。

 5、焦虑、恐惧    与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病控制与预后及治疗费用有关。

      急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日的生活习惯，因此产生焦虑不安的情绪。护理人员应多和患者沟通，给予患者安慰、支持，使其保持轻松、愉快的心情和积极的生活态度。

6、潜在并发症    心律失常、心力衰竭、高血压急症等

      安置床旁心电监护，观察心律、心率情况；观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况；备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪；避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。

 7、知识缺乏      与医疗信息来源受限、对疾病不了解有关

      以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,为患者讲解保持情绪稳定的重要性、保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便、按时按量服药。

护理评价

    治疗一段时间后，患者主诉疼痛消失，血压稳定，住院期间未受伤，对自己的病情也有了一定了解。未有便秘及高血压危症出现，饮食良好，未出现严重并发症。治疗护理效果好。

健康指导

1、 坚持服药 

    出院后患者仍需要严格遵医嘱坚持服用口服降压药，抑制血小板聚集等药物。未经医生同意不可擅自改变药物剂量；血小板、出凝血时间的变化需定期监测；身边和家中应备有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助及时就诊。

2、养成良好的生活方式

   要求患者构建合理健康的生活方式，多进食对心血管有一定保护作用的鱼类及豆类优质蛋白，少吃高热量食物，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。戒烟限酒，因烟中含有尼古丁，对心脏有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收缩，使血压升高，烟叶中尼古丁影响降压药物的疗效，过量饮酒可增加高血压加重的危险。

3、定期监测血压 

嘱咐患者每天按时服用降压药，最好每日在服用降压药前后均进行血压测量并记录以供随访时调整药物剂量，注意稳定情绪，将血压控制在正常范围内，定期到医院复查血压。

4、适当运动

⑴任何人如果在运动结束10分钟后，心跳次数每分钟仍在100次以上，则不应再加大运动量，应根据情况适当减少运动量。

⑵  运动量应从小到大，时间从短到长，循序渐进。例如病人出院后可适当步行（在运动开始阶段）、慢跑、太极拳、骑自行车等，每周运动3-4天，开始时每次10-15min，逐步延长到30min/d以上。

⑶  进餐与运动至少间隔1小时以上。

⑷  运动时若出现头晕、头痛、心慌、恶心、呕吐等不适症状时，应立刻停止，必要时需就医。

⑸  此外需注意的是，不宜清晨锻炼，根据外国学者测定，上午6时至9时是冠心病和脑出血发作最危险的时刻，因此，锻炼时间应尽量安排在午后及傍晚进行。

 

第二篇：心内科病房护理查房

心内科病房护理查房

时间20xx年4月30日

查房题目：输注欣维宁病人的护理

主查人：周艳

参加人：护理部、全科护士

查房经过及内容：

一、 查房目的：

1.通过对输注欣维宁病人的护理查房，学习有关欣维宁的相关知识。

2.护士通过对本次查房的前期资料准备，以其达到拓展知识层面，从而使自己所掌握的知识应用于临床护理，整体提升护理水平。

3.促进护士学习，提高自学能力。

二、 查房内容

（一） 责任护士对欣维宁的有关知识做介绍

1、

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3、

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5、

1、

2、

3、 欣维宁的适应症 欣维宁的不良反应 欣维宁的性状、禁忌及贮藏 输注欣维宁前的注意事项 用药过程观察 报告病例 主要辅助检查结果 治疗

1、如何保证患者用药安全？

2、针对该患该病输入欣维宁你是怎样做的？

四、1、护士长总结

2、护理部主任总结

（二） 责任护士做病例回顾 三、 提问

欣维宁说明书

商品名】欣维宁

【通用名】盐\酸替罗非班氯化钠注射液

【成份】盐\酸替罗非班

【性状】本品为无色澄明液体。

【适应症】与肝素联用于不稳定型心绞痛或非Q波心梗，也适用于冠脉缺血综合征患者进行冠脉血管成形术或冠脉内斑块切除术，以预防与经治冠脉突然闭塞有关的心脏缺血并发症

【用法用量】不稳定型心绞痛或非Q波心梗起始静滴速率为

0.4ug/kg/分，30分钟后继续以0.1ug/kg/分的速率维持滴注。可根据患者体重调整剂量。与肝素联用一般至少持续48小时，并可达108小时。血管成形术/动脉内斑块切除术起始剂量为10ug/kg，在3分钟内静脉推注完毕，而后以0.15ug/kg/分的速率维持滴注36小时。可根据患者体重调整剂量。肌酐清除率<30mL/分者剂量应减少50%。

【禁忌】禁用于有活动性内出血、颅内出血史、颅内肿\瘤、动静脉畸形、动脉瘤，以及以前使用本品出现血小板减少的患者。

【不良反应】主要为出血、血小板下降、恶心、发热和头痛

【规格】100ml:5mg:0.9g/支

【规格】210元

【贮藏】室温，密封保存。

PCI术后应用欣维宁患者的观察及护理

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前治疗冠心病、心肌梗死的最有效方法。但PCI术后可能由于冠脉内膜撕裂、斑块、血栓脱落、血小板激活等一系列原因，导致病变相关血管的无复流、慢血流现象，引起冠状动脉支架内再狭窄及血栓形成，造成心血管事件发生。欣维宁为一种新型可逆性非肽类血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，能有效地发挥抗血小板作用，从而抑制血栓形成及减少继发的远端微循环栓塞，改善患者的临床预后,使患者保持健康生活。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20xx年1—8月，笔者对150例PCI术后应用欣维宁患者观察和护理，其中男124例，女26例;年龄39～81岁，平均60岁。

1.2 方法

PCI术后10～30 min以0.3～0.4μg/(kg·min)剂量给予欣维宁持续静脉微量泵持续泵入24～72h。

2 观察及护理

2.1 用药前注意事项

欣维宁可抑制血小板聚集，但出血和血小板减少是它最主要的不良反应。故在治疗前，应监测病人有无潜在的出血，认真询问患者既

往史，对有活动性出血、近期接受过大手术、血小板减少的患者，禁用该药物。用药前常规做血液检查，包括凝血功能、血小板计数。

2.2 应用静脉留置针

为减少因为多条静脉通道给患者带来的痛苦及不适感，使用静脉留置针，避免反复穿刺增加出血机会。将欣维宁与硝酸酯类及其他血管扩张剂等在同一条静脉输液管道中使用，未出现明显的配伍禁忌和浑浊、沉淀、变色等不良反应的发生。

2.3 用药过程观察

用药过程中密切观察穿刺伤口情况、大小便、呕吐物颜色、皮肤、黏膜、牙龈有无新出现的出血点及瘀斑，密切观察患者生命体征、神志、瞳孔的变化。若患者出现了不明原因的牙龈出血，皮肤的瘀斑，穿刺点难以压迫的出血，或发生神志的改变、瞳孔的不等大，则立即报告医生并停用欣维宁。采用微量泵静脉输注，可恒量、恒速，保证单位时间内药量稳定，使血药浓度稳定，避免因过量导致的出血及剂量不足导致的支架内急性血栓形成。应建立输液卡，写明欣维宁每毫升的含量，每小时输注毫升数，开始及截止时间，应密切注意输液速度，并注意观察输液肢体有无疼痛及异常感觉。

2.4 心理护理

治疗前及治疗过程中需对患者耐心细致讲解该药应用的重要性及必要性，同时讲解用药过程中可能出现的局部轻度出血副作用，这种局部轻度出血不会影响全身，以消除患者的担心、恐惧情绪和各种不良心理因素，使患者能愉快地接受治疗。

3 护理

总结通过对以上患者的护理及观察，PCI术后应用欣维宁明显减少了PCI术后心血管事件的发生。用药前、用药中、用药后严密观察重视患者状况及耐心细致的护理工作可减少并发症的发生。150例患者均为支架内急性血栓形成的高风险患者，应用欣维宁后无急性血栓形成的任何证据。PCI术后的患者常联合用阿司匹林、波立维、低分子肝素抗凝、抗血小板治疗，有增加出血并发症风险。本文中应用欣维宁出现5例牙龈出血，穿刺点出血12例考虑与抑制血小板导致血小板减少有关。经停用欣维宁，积极处理后出血症状消失。

责任护士做病例回顾:8—3床王忠兰女60岁急诊科以冠心病心绞痛收入院病人情绪紧张、心理压力大，遵医嘱给予欣维宁静脉输液