外科

全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉，肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛。

最低肺泡有效浓度MAC：是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头，四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。

全静脉麻醉TIVA：是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。

局麻：用局麻药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。

表面麻醉：将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象。

局部浸润麻醉：将局麻药注射于手术区的组织内，组织神经末梢而达到麻醉作用。

区域阻滞：包围手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维。

神经阻滞：在神经干，丛，节的周围注射局麻药，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生麻醉作用。

蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称~，又称腰麻。

硬脊膜外腔阻滞：将局麻药注射到硬脊膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配区域的感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，称为~，又称硬膜外麻醉。

毒力：指病原体形成毒素或胞外酶的能力以及入侵，穿透和繁殖能力。

外科感染：是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在创伤性或手术后的感染，在外科领域中最常见，占外科疾病的1/3-1/2。

疖：是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。

痈：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。

丹毒：是皮肤淋巴管网的急性炎症感染，为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。

急性蜂窝织炎：是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在皮下，筋膜下，肌肉间隙或是深部蜂窝组织。

败血症：是指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。是一种全身性感染。

脓血症：是指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染血栓，间歇地进入血液循环，并在全身各处的组织或器官内发生转移性脓肿者。

菌血症：属脓毒症的一种。指血中检出病原菌，有全身反应的感染。

条件性感染：又称机会感染，是指平常为非致病菌或致病力低的病原菌，由于数量多和毒性增大或人体抵抗力下降，乘机侵入而引起的感染。

库欣反应：临床上当颅内压增高接近动脉舒张压时，病人会出现血压升高，心博和脉搏缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征变化，称~，多见于急性颅内压增高病例。

脑震荡：头部受外力作用后，发生短暂性脑功能障碍，但无脑组织器质性改变的临床综合征。

脑疝：是急性颅内压增高引起的临床急症。由于占位性病变使颅内某分腔压力高于某临近分腔的压力，脑组织即从压力高区向压力底区移位，导致脑组织，血管及脑神经等重要结构受压和移位。当这些结构被挤入硬脑膜的间隙或孔道中引起一系列严重临床症状和体征时，称为脑疝。

骨折：骨质的连续性发生完全或部分性中断称骨折。

骨化性肌炎：骨折后骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化并非因肌肉创伤形成骨质。

Colles骨折：桡骨远端骨折，伤后骨折远段向背侧、桡侧移位，近段向掌侧移位，可影响掌侧肌腱活动。

Smith骨折：桡骨远端骨折，伤后骨折远端向掌侧移位，骨折近端向背侧移位。

麦氏试验：患者仰卧，检查者一手握小腿踝部，另一手扶信膝部将髋与膝尽量屈曲，然后使小腿外展、外旋或外展内旋，或内收内旋，或内收外旋，逐渐伸直，出现疼痛或响声即为阳性。

Tinel征：即为神经干叩击试验，当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

骨筋膜室综合征：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。

5P征：无痛，脉搏消失，皮肤苍白，感觉异常，肌肉麻痹。

脂肪栓塞综合征：是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺，脑脂肪栓塞。临床上出现呼吸功能不全，发绀，胸部拍片由广泛性肺实变。

解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，对位，对线完全良好。

功能复位：临床上虽尽力最大努力，仍未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响，称功能复位。

搭肩试验（Dugas征）阳性：患侧肋部紧贴胸壁时，其手掌不能搭到对侧肩部；或当手掌搭到健侧肩部时，肘部不能贴近胸部，此即搭肩试验阳性。

脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下感受，运动，反射及括约肌功能完全丧失。这只是暂时性功能抑制，在数分钟或数小时后即可完全恢复。

脊髓休克：各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面一下弛缓性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种病理生理现象。

手休息位：手处于自然静止状态的姿势。即握笔姿势。

手功能位：是手可以随时发挥最大功能的位置，如张手，握拳，捏物等。

腕管综合征：是正中神经在腕管内受压而表现出的一组症状和体征。是周围神经卡压综合征中最常见的一种。

1．无菌术：是用高温，高压等物理方法消灭一切与手术野或伤口可能接触的物品和器械上的微生物，称无菌术。

2．水电解质紊乱：I。1）等渗性脱水2）低渗性脱水3）高渗性脱水4）水中毒II。高，低钾血症III。高低钾血症IV。镁异常

3．输血的适应症：大量失血，贫血，低蛋白血症，重症感染，凝血异常。

4．休克：是机体有效循环血容量减少，组织灌造不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合征。

5．休克的分类：低血容量休克，感染性休克，心源性休克，神经性休克和过敏性休克。

6．休克临床表现：1）代偿期，精神紧张，兴奋或烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，心率加快，脉压差小，呼吸加快，尿量少。2）抑制期，病人神情淡漠，反应迟钝，意识模糊或昏迷，出冷汗，口唇肢端发绀，脉搏细速，血压进行性下降。

7．暖休克：外周血管扩张，阻力降低，高排低阻型，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，细胞代谢障碍和能量生成不足，病人皮肤比较温暖干燥。

8．冷休克：低动力型外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出导致血容量和CO减少，病人皮肤湿冷。

9．麻醉：是利用药物，使整个机体一段时间内失去知觉，消除手术所致的疼痛问题。

10．麻醉方法的分类：全身麻醉，局部麻醉，局部浸润麻醉，椎管内麻醉，复合麻醉，基础麻醉。

11．麻醉前用药目的在于（1）消除病人紧张（2）提高病人的痛阈，缓和或解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛（3）抑制呼吸道腺体的分泌功能（4）消除因手术或麻醉引起的不良反射。

12．麻醉成功的标志：病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松弛良好。

13．全身麻醉的并发症：1）反流与误吸2）呼吸道梗阻3）通气量不足4）低氧血症5）低血压6）高血压7）心率失常8）高热，抽搐和惊厥

14．评价吸入麻醉的强度指标：1）通气效应2）浓度效应3）心排出量4）血/气分配系数5）麻醉药在肺泡和静脉的浓度差

15．围手术期的定义：围手术期：以手术治疗为中心，包括手术前期，手术中期，手术后期的一段时间。

16．外科手术可分为：1）急症手术2）限期手术3）择期手术

17．手术前的特殊准备：1）营养不良者：通过肠内，肠外补充蛋白质。2）糖尿病者：继续口服降糖药至术前一天，如服用长效降糖药者在术前2-3天停药。平时用胰岛素者，术前以葡萄糖加胰岛素维持代谢。伴有酮酸中毒的病人应尽可能纠正酸中毒，血容量不足。糖尿病病人术中应根据血糖检测结果，静脉注射胰岛素控制血糖。3）心血管病人：血压过高者可使用适当降压药，根据病情和手术性质，择期或延期手术。手术前应停用含利血平等受体消耗剂的复方降压药。心脏病手术危险指数最高的表现是心肌梗死发病<6个月，充血性心力衰竭表现。

18．手术前的准备：1）心理准备2）生理准备：适应性锻炼，输血和补液，预防感染，补充热量，蛋白质，维生素，术前12小时禁食，4小时禁饮。

19．手术后处理的内容包括：1）常规处理：术后医嘱，监测，静脉输液（40ml/kg.d），管道及引流2）卧位：全麻未清醒，平卧，头侧位。蛛网膜下腔阻滞病人，应平卧或头低卧位。3）各种不适的处理：包括止痛，止吐，肠腔排气，导尿4）活动5）饮食6）缝线拆除

20．不同部位手术的拆线时间：头，面，颈4-5天，下腹，会阴6-7天，胸部，上腹，背部9天，四肢10-12天，减张缝合14天。

21．胃肠道手术：禁食24-48h，3-4天肛门排气，便后可以进食。

22．外科感染指需要外科治疗的感染，包括创伤，手术，烧伤等并发的感染

23．感染分类：1）按菌种和兵变性质分：非特异性感染（疖，痈），特异性感染（结核，破伤风）2）按病程分：急性，亚急性，慢性3）那发生条件：原发性感染，继发性感染。

24．感染的临床表现：1）红，肿，热，痛，功能障碍2）器官-系统功能障碍3）全身症状，发热，呼吸心跳加快等4）特殊表现，肌强直性痉挛等。

25．疖：是单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染。痈：指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。破伤风：是由破伤风梭菌引起的常和创伤相关连的一种特异性感染。破伤风一般有潜伏期，通常是6-12月，个别病人可在伤后1-2日发病。

26．烧伤：由热力所引起的组织损伤。

27．烧伤深度的识别：I度烧伤：仅伤及表皮浅层。浅II度：伤及表皮的生发层，真皮乳头层。深II度：伤及皮肤的真皮层。III度：全皮层烧伤甚至达到皮下，肌肉或骨骼。

28．烧伤的分度，轻度烧伤：II度烧伤面积9%以下。中度烧伤：II度烧伤面积10-29%，或III度烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积30-49%或III度烧伤10-19%或II度，三度烧伤已发生休克等并发症。特重烧伤：烧伤总面积50%以上或III度烧伤20%以上，或已有严重并发症。

29．移植术：将一个体的细胞，组织或器官用手术或其他方法，移植到自体或另一个体的某一部位，统称移植术。分为自体移植和异体移植。

30．颅内压增高的临床表现：三主症（头痛、呕吐、视乳头水肿）意识障碍，生命体证－Cushing 反应（呼吸慢、心率慢、血压高），其后果是脑血流减少、脑疝

31．颅脑损伤是指头皮、颅骨、脑膜、脑等组织结构受到外力作用所遭受的损伤

32．颅骨损伤的表现：线形骨折  一般无临床症状。凹陷骨折 取决于凹陷的部位，范围和深度，轻者或非功能区可无症状和体征，重者或重要神经功能区表现单瘫或偏瘫失语、癫痫等症状。粉碎骨折 多合并严重脑挫裂伤或颅内血肿的临床症状和体征。

33．急性乳腺炎的临床表现：乳房疼痛，局部红肿，发热。病人可有寒战，高热，脉搏加快，常有患侧淋巴的压痛，白细胞计数上升。治疗：原则是消除感染，排空。未形成脓肿之前停止哺乳，应用抗生素治疗。局部理疗，热敷，封闭。脓肿形成后，主要治疗措施是切开引流。其预防的关键，避免乳汁淤积，防止乳头损伤保持其清洁。

34．乳房肿瘤分类1）良性：纤维腺瘤，乳管内乳头状瘤2）恶性：乳房肉瘤，乳腺癌。

35．乳腺癌的病理类型：1）非浸润性癌2）早期浸润性癌3）浸润性特殊癌4）浸润性非特殊癌5）罕见癌。转移途径：1）局部扩展2）淋巴转移3）血运转移。临床表现：早期表现是患侧乳房出现无痛单发的小肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清楚，易推动。晚期可侵入胸筋膜，胸肌，癌块固定不易推动。可出现多数小结节。治疗：手术治疗：

1）乳腺癌根治术2）乳腺癌扩大根治术3）乳腺癌改良根治术4）全乳房切除术5）保留乳房的乳腺癌切除术。  药物治疗，CMF方案（环磷酰胺，甲氨蝶啶，氟脲嘧啶）。  内分泌治疗。  放射治疗。  生物治疗。

36．胸部损伤的分类：1）钝性伤和穿透伤2）开放性伤和闭合性伤

37．胸部损伤的治疗原则：救治原则：1）及早纠正呼吸和功能紊乱2）保持呼吸道通畅3）补血和止血

38．急性脓胸的处理原则：1）根据致病菌对药物的敏感性选择有效的抗生素2）彻底排净脓液，使肺早日复张3）控制原发感染。

39．血胸的分类：小量：小于500ml，胸片显示肋隔角消失。中量：500—1500ml，胸片显示肺门平面。大量：大于1500ml，胸片显示胸膜顶平面。治疗：穿刺，闭式引流。

40．腹外疝的分类：易复性，难复性，嵌顿性，绞窄性。

41．腹外疝的病因：腹壁强度降低，腹内压增高。

42．斜疝和直疝的鉴别

43．腹部实质脏器和空腔脏器损伤的区别：实质脏器损伤：腹腔内出血及休克，腹痛持续，腹膜刺激征不重。空腔脏器损伤，弥漫性腹膜炎，空腔脏器破裂症状突出，腹膜刺激征。

腹部损伤的处理原则：1）防治休克2）选择理想的麻醉方式3）选择可以满足彻底探察腹腔的切口行手术切开4）如没有大出血，应对腹腔脏器做系统，有序的探察5）关腹前彻底清楚腹腔内残留液体和异物。

44．急性弥漫性腹膜炎的原因：1）肝脓肿破裂2）急性胆囊炎穿孔3）绞窄性梗阻4）阻及肠穿孔5）小肠炎症或外伤性肠穿孔8）急性阑尾炎9）急性输卵管炎10）胃十二指肠溃疡穿孔11）急性胰腺炎12）回肠憩室炎穿孔13）宫外孕破裂14）产后感染

45．急性弥漫性腹膜炎的临床表现：1）腹痛2）恶心，呕吐3）体温逐渐升高，脉搏加快4）感染中毒表现。5）查体见：腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛，腹肌紧张，反跳痛，以原发部最明显。叩诊呈鼓音，肝浊音界缩小或消失。可叩出移动性浊音。听诊，肠鸣音减弱。6）血象，白细胞及中性粒细胞增高。7）腹部立位片显示小肠[普遍胀气并有多个小液平面。治疗：手术治疗的适应症：1）非手术治疗6-8小时后，症状没有缓解反而加重2）腹腔内原发病严重3）腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒，尤其是有休克表现者。4）腹膜炎病因不确定，且无局限趋势

46．溃疡病外科治疗：外科治疗的适应征：I严重并发症，1）急性穿孔2）形成弥漫性腹膜炎3）急性大出血或反复呕血4）溃疡恶变或可发生恶变（胃）II内科治疗无效，大，深，多瘢痕（十二指肠）III胃溃疡适应症比十二指肠适应症宽，有穿孔病史，仍为活动性，年龄较大可视病情放宽。禁忌症：1）单纯性溃疡无严重并发症2）年龄30岁以下或60岁以上无绝对适应症3）患有严重内科疾病，手术有严重危险4）精神疾病者又无严重并发症。

47．溃疡的手术方式：I十二指肠溃疡：胃大部切除，高选择性迷走神经切断，迷走神经切断+幽门成型+胃弯切除II胃溃疡：I型胃大部切除，II，III型远端胃切除+迷走神经段离IV型，胃大部切除。

48．肠梗阻：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻。分类：按病因分：1）机械性肠梗阻（病因肠腔堵塞，肠管受压，肠壁病变2）动力性肠梗阻（麻痹性，痉挛性）3）血运性肠梗阻（单纯性，绞窄性）  按部位分：1）高位（空肠梗阻）2）低位（回肠梗阻）肠梗阻的临床表现：1）腹痛2）呕吐3）腹胀4）停止自肛门排气排便。5）腹部视诊可见肠型和肠蠕动波（机械性肠梗阻）触诊：轻度压痛，也可有固定压痛和腹膜刺激征（绞窄性肠梗阻）叩诊：移动性浊音阳性（绞窄性肠梗阻）听诊：肠鸣音亢进，金属音（机械性肠梗阻），肠鸣音减弱（麻痹性肠梗阻）6）X线检查：一般在肠梗阻4-6小时，显示出肠腔内气体，立位或卧位透视或拍片，可见多数液平面及气胀肠伴。治疗：1）胃肠减压2）纠正水电解质紊乱和酸碱失衡3）防治感染和中毒4）手术治疗解除梗阻。手术类型：1）解决引起梗阻的原因2）肠切除和肠吻合术3）短路手术4）肠造口或肠外置术。

49．肠梗阻的诊断要点：1）是否肠梗阻2）是机械性还是动力性3）是单纯性还是绞窄性4）是高位还是低位5）是完全性还是不完全性6）是什么原因引起的

50．阑尾炎的临床表现：右下腹转移性疼痛，厌食，恶心，呕吐，乏力，发热。体征：麦氏点压痛，腹膜刺激征，右下腹包块。结肠充气实验阳性，腰大肌肉实验阳性，闭孔内肌实验阳性。

51．阑尾炎的并发症：腹腔脓肿，内外瘘的形成，门静脉炎

52．肝脓肿：I病因，细菌经过胆道，肝动脉，门静脉侵入肝脏。II临床表现：寒战，高热，肝区疼痛和肝肿大。实验诊断：白细胞增高，明显核左移，出现贫血。X线检查：右叶脓肿可使隔肌生高，肝影增大或有局限性隆起。左叶脓肿可见胃小弯受压，推移现象。B超可明确部位和大小。

53．大肠癌包括结肠癌，直肠癌。临床表现：I共同规律：1）排便习惯及大便性状变化2）腹腔隐痛，腹胀，包块3）全身乏力，消瘦，贫血，营养不良，低热4）并发症：肠梗阻，结肠穿孔，化脓性腹膜炎，急性下消化道出血，转移症状5）黄疸，腹水，恶液质。II右侧结肠癌以全身症状，贫血，腹部肿块为主要表现。左侧结肠癌以肠梗阻，腹泻，便血为主要表现。III直肠癌：1）直肠刺激症2）病变破裂感染症状3）肠狭窄，肠梗阻4）肛肠指诊可触及直肠内肿块。治疗：原则是以手术切除为主的综合治疗。手术方法：结肠癌1）右半结肠切除术，适用于盲肠，升结肠，结肠肝曲的癌肿。2）横结肠切除术，适用于横结肠癌3）左半结肠切除术适用于结肠脾曲和降结肠癌4）乙状结肠癌的根治切除术。直肠癌：1）MILES手术，人工肛门2）DIXON手术，保留肛门3）HARTMANN手术。化疗：5-FU—+左旋咪怍，亚叶酸钙，铂剂。

54．肝癌：分型：按大体形态分：结节型，巨块型，弥漫型。按病理组织分：肝细胞型，胆管细胞型，混合型。肝癌的临床表现：1）肝区疼痛（持续性钝痛，刺痛）2）全身和消化道症状（恶心，呕吐，发热，消瘦）3）肝肿大，质地坚硬，边缘不规则，表面凹突不平。肝癌的并发症：肝昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血，继发感染。肝癌的手术治疗适应症：1）一般情况良好2）无肝外转移3）能够切除其他治疗：肝动脉结扎，化疗栓塞，射频，冷冻，激光，微波。化学药物治疗。放射治疗，生物治疗，中医中药。

55．门静脉高压症：门静脉血流受阻，血液淤滞，引起门静脉系统压力增高。

56．门静脉高压的临床表现：脾肿大，脾功能亢进，呕血，黑便，腹水。容易引起肝组织严重缺氧，容易导致肝昏迷。辅诊：1）血象，白细胞计数减少，2）肝功能检查：血浆白蛋白降低而球蛋白升高，白球比倒置。B超，X线和内镜检查可明确。  治疗：1）非手术：建立有效的静脉通道，扩充血容量，应用内脏血管收缩剂量（垂体后叶素，生长抑素），内镜下注射硬化剂，三腔管压迫止血。2）手术治疗：门体分流术，断流手术，脾切除。

57．胆道结石的分类：1）胆固醇结石2）胆色素结实3）混合性结石

58．胆囊结石的临床表现：1）消化不良等消化道症状（饱胀，嗳气等）2）胆绞痛（右上腹部阵发性，可向肩胛和背部放射，伴恶心，呕吐）3）Mirizzi综合征4）胆囊积液5）可诱发胆囊癌变。治疗：胆囊切除术是首选，腹腔镜下胆囊切除术。

胆管结石的临床表现：Charcot三联征，即腹痛，寒战高热和黄疸。查体见叩击痛，腹膜刺激征。ERCP，PTC，MRCP可确诊。治疗：治疗原则：1）术中尽可能取尽结石2）解除肠道狭窄和梗阻，去除感染病灶3）术后保持胆汁引流通畅，预防结石再发。手术方法：1）胆总管切开取石加T管引流2）胆肠吻合术3）Oddi扣约肌成形术4）经内镜下括约肌切开取石5）ERCP下网篮取石。

59．胆囊的解剖：左肝管2.5-4cm。右肝管1-3cm。肝总管直径为0.4-0.6cm 长约3cm，胆总管直径0.6-0.8cm长约7-9cm。胆囊管直径0.3cm长约2-3cm

乏特壶腹：胆总管与主胰腺管在肠壁内汇合形成一共同的通道，并膨大形成胆胰壶腹。

胆囊三角：是由胆囊管，肝总管，肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

60．Charcot三联征，即腹痛，寒战高热和黄疸。黄疸三联征：腹痛，腹部包块，黄疸。

腹膜刺激征：腹部压痛，反跳痛，肌紧张。Reynolds五联征：腹痛，寒战高热和黄疸，休克，神经中枢系统抑制表现。

61．急性胆囊炎：临床表现：女性多见，突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐，进油腻后，疼痛常发射至右肩部，肩胛部和背部。伴恶心，呕吐，厌食。病人常有发热，无畏寒，如出现明显寒战高热，表示病情加重或发生并发症。查体：右上腹有不同程度，不同范围压痛，反跳痛，Murphy征阳性。B超可清楚显示胆囊增大。治疗：1）非手术：禁食，输液，纠正水电解质平衡及酸碱代谢失衡，抗生素应用。VK，解痉阵痛。2）手术的适应症：1。发病在48-72小时以内2。经非手术治疗无效且病情有恶化3。有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎。手术方法：胆囊切除术和胆囊造口术。

62．急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC和急性重症型胆管炎ACST：临床表现：胆道感染的Reynolds五联征。畏寒，发热，寒战，体温持续升高。试验检查AST，ALT升高，B超可及时了解胆道梗阻的部位。治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

63．急性胰腺炎：病因：1）胆道疾病2）过量饮酒3）十二指肠液反流4）创伤因素5）胰腺血循环障碍。临床表现：1）腹痛2）腹胀3）恶心，呕吐4）腹膜炎体征。并发症1）胰腺及周围组织坏死2）胰腺及周围脓肿3）急性胰腺假性囊肿4）胃肠道瘘。治疗：1）禁食，胃肠减压2）补液，防治休克3）阵痛解痉4）抑制胰酶分泌5）营养支持6）抗生素应用7）腹腔灌洗。  手术治疗的适应症：1）不能排除其他急腹症2）胰腺和胰周围坏死组织继发感染3）内科治疗无效，且病情恶化4）爆发性胰腺炎经短期治疗多器官功能障碍不能得到纠正5）胆源性胰腺炎6）病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。手术方法：坏死组织清除加引流术，同时行胃造瘘，空肠造瘘及胆道引流术。

64．胰头癌的临床表现：腹痛，黄疸，消瘦。实验检查可见血，尿淀粉酶一过性升高，CEA升高。B超，内镜，CT，ERCP，PTC，MRI可定位和定性。治疗：手术切除胰头是有效的治疗方法。手术方法；1）胰头十二指肠切除术2）保留幽门的胰头十二指肠切除术3）姑息性手术

65．下肢静脉曲张的临床表现：下肢浅静脉扩张，伸长，迂曲。如病程继续进展，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养变化。传统的检查方式有：1）大隐静脉瓣膜功能实验2）深静脉通畅实验3）交通静脉瓣膜功能实验

66．泌尿系统损伤的治疗原则：I肾损伤的治疗：1）积极防治休克，补液，输血，严密观察血压及生命征2）手术治疗手术指征：1）休克未能纠正或纠正后再度出现休克2）血尿进行性加重，血红蛋白下降3）腰腹部块逐渐增大。手术方法：肾区引流，肾修补术，肾部分切除，肾切除术II输尿管损伤的治疗：1）手术中已发现的，无污染应一期修复2）损伤超过24小时，行暂时性肾造瘘，3个月后再行修复3）损伤小于2cm，可做吻合III尿道损伤的治疗原则：1）纠正休克2）引流尿液3）恢复连续性4）引流外渗尿液5）预防尿道狭窄。

67．泌尿系统感染的治疗原则： 1）明确感染的性质2）鉴别上尿路感染还是下尿路感染3）明确血行感染还是上行感染4）查明泌尿系有无梗阻5）检查有无泌尿系感染的诱因6）测定尿液PH7）抗菌药物正确使用

68．泌尿系统梗阻的治疗原则： 1）药物治疗2）体外冲击波碎石3）经皮肾镜取石或碎石术4）输尿管取石或碎石术5）腹腔镜输尿管取石术6）开放手术治疗：肾盂切开取石，肾实质切开取石，肾部分切除，肾切除，输尿管切开取石

69．骨折：骨折：骨的连续性发生完全或不完全的中断。

骨折的病因：直接暴力，间接暴力，累积性劳损。分开放性骨折（骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。）和闭合性骨折（骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相同）

70．骨折的临床表现：骨折的临床表现：1）休克，发热2）局部疼痛，肿胀和功能障碍3）畸形，异常活动，骨擦音或骨擦感。

71．骨折的并发症：1）休克2）脂肪栓塞综合征3）重要内脏器官损伤（肝，脾，肺，膀胱等破裂损伤）4）重要周围组织损伤（血管，神经，脊髓损伤）5）骨筋膜室综合征6）坠积性肺炎7）褥疮8）下肢深静脉血栓形成9）感染10）损伤性骨化11）创伤性关节炎12）关节僵硬13）急性骨萎缩14）缺血性骨坏死15）缺血性肌挛缩

72．骨折段的移位：1）成角移位2）侧方移位3）缩短移位4）分离移位5）旋转移位

73．骨折愈合过程：1）血肿炎症机化期2）原始骨瘕形成期3）骨板形成塑型期

74．骨折的急救：1）抢救休克2）包扎伤口3）妥善固定4）迅速转运

75．骨折的复位标准：1）无重叠2）无旋转3）无成角4）允许有轻度侧方移位。骨折对位至少达到1/3左右，下肢复位2/3左右。

76．切开复位的指征：1）手法复位失败2）关节内骨折3）手法复位未能达到标准4）骨折并发主要血管，神经损伤5）多处骨折6）陈旧性骨折，畸形愈合。优点：可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。缺点：1）分离组织及骨膜影响愈合2）加重软组织损伤，易感染3）内固定材料并发症4）需再次手术取内固定。

77．影响骨折愈合的因素：1）年龄，健康状况2）骨折的类型，骨折部位的血液供应3）软组织损伤程度4）软组织嵌入5）感染6）复位手法不良7）切开复位，软组织和骨膜剥离过多8）开放性骨折清创9）过度牵引10）骨折固定不牢固11）锻炼不当

78．关节损伤外伤的临床特点：1）疼痛2）肿胀3）功能障碍，及有外伤史。关节脱位的特点：1）畸形2）弹性固定3）关节盂空虚，及有外伤史。

79。脊柱损伤的临床表现：体征：感觉障碍：损伤面以下，触觉，温觉，本体感消失。运动障碍：脊髓休克段—软瘫。休克期过后—硬瘫。

80．骨盆骨折的临床表现：1）骨盆分离试验阳性2）肢体长度不对称3）会阴部淤斑。并发症：1）腹膜后血肿2）腹腔内脏器损伤3）膀胱或后尿道损伤4）直肠损伤5）神经损伤

治疗：优先处理直接危机生命的并发症。

81．周围神经损伤的分类：1）神经传导功能障碍2）神经轴索中断3）神经断裂。临床表现：1）运动功能障碍2）感觉功能障碍3）神经营养性改变4）叩击试验（Tinel征）5）神经电生理检查

82．周围血管损伤分类：1）断裂2）痉挛3）挫伤4）压迫5）假性动脉瘤6）创伤性动脉瘘诊断：1）病史和病情2）临床表现：出血，低血压，休克，肢体血运障碍，动脉搏动消失，疼痛3）体征：苍白，麻木，麻痹，疼痛，低血压，大量出血，张力性血肿。

治疗：1）急救止血2）休克和多发伤处理：补充血容量，清创术3）血管痉挛的处理：消除压迫，扩血管药，减压扩张，盐水纱布覆盖。4）血管伤的修复：修补，断侧吻合，自体静脉移植术，侧方移植。5）术后处理：固定，抬高患肢，注意循环危象，防治感染及继发性大出血。

83．骨肿瘤的表现

84．骨肿瘤的治疗原则：是以外科手术治疗为主，化学药物治疗、放射治疗、生物治疗等为辅的综合治疗

85．骨巨细胞瘤的特点：好发于长骨骨端，病理特征：可见多核巨细胞。X线特点：主要表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。分为三级：I级：基质细胞疏散。II级：基质细胞多而密集III以基质细胞为主。

骨肉瘤的特点：临床表现为局部疼痛，多为持续性，逐渐加剧。X线：可见Codman三角或日光射线。

转移性骨肿瘤的特征：1）以疼痛为首发症状，X线正常，骨扫描不正常

骨软骨瘤的特征：1）疼痛，肿胀，软组织包块。X线：单发或多发在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起，软帽影，厚薄不一，有时呈不规则钙化影。

86．腰椎间盘突出症：分型：1）膨隆型2）突出型3）脱垂游离型4）Schmorl结节

临床表现：1）腰痛2）坐骨神经痛3）马尾神经受压4）体征：腰椎侧突，腰部活动受限，压痛及骶棘痉挛，直腿抬高实验及加强实验阳性。

临床补液应明确哪些情况？

1，全身体液过少还是过多2，体液是高渗还是低渗3，有无酸碱平衡失调4，是否有钾、钙、镁等离子代谢失调5，当天补液量=当天正常需要量+以往丧失量的一半+当天额外丢失量

试述低钾血症的治疗原则，补钾方法和注意事项。

1    治疗原则

1，治疗原发病2，用KCL补钾，能口服者尽量口服，不能口服者静脉滴注补充3，不要求1-2天内完全纠正低钾的状况

2    补钾方法

KCL生理需要量为3-4g/d，一般轻度低钾者每日应给钾4-5g/d,重度低钾者每日补给钾6-8g/d(含生理需要量)。

3    注意事项

严禁静脉推注补钾，一日总补钾不超过8g,补钾浓度小于0.3g/100ml,补钾速度应低于80滴/分，补钾应在尿量大于40ml/h后进行，并注意观察尿量，追踪复查血钾浓度达正常为止，酸中毒及肝功能损害者可用谷氨酸钾

试分述休克早期症状诊断与休克确定诊断。

早期症状：

血压升高而脉压差减小、心率增快、口渴、皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉、皮肤静脉萎缩、尿量减少（5-30ml/h）收缩压小于90mmHg脉压小于20mmHg

确定诊断标准：

①脉搏细速（P>100次/min)或触不到；

②微循环灌注不足表现：面色苍白、皮肤粘膜发绀、肢冷、周围静脉萎陷、神志障碍；

③尿少：尿量<0.5ml/kg.h

上述条件任意2项+血压<80mmHg或>90mmHg但脉压<20mmHg，即可确诊。

脓肿切开引流基本要求是什么？

1,麻醉要完善2，切口大小要适当3，切口位置要利于引流4，避免损伤大的血管、神经

5，最大限度的维护功能

试述破伤风的治疗原则

1，消除毒素来源2，中和游离毒素3，控制和接触痉挛4，保持呼吸道通畅5，防治并发症

甲亢的手术指征、禁忌症、术前准备、并发症？

手术指征：1，中、重度原发性甲亢，继发性甲亢或高功能腺瘤2，出现压迫症状3，胸骨后甲状腺伴甲亢4，内科保守治疗复发者

禁忌症：青少年患者，轻度甲亢，老年病人，肺、肝、肾疾病，不能耐受手术者

术前准备：1，一般准备：做好思想工作，消除恐惧心理2，术前检查：化验查体，基础代谢率，甲功七项，ECT，耳鼻喉科会诊，心电图，颈部X线3，药物准备：降低基础代谢率（硫脲类药物+ 2周碘剂）

并发症：术后呼吸困难和窒息，喉返神经损伤（声嘶），喉上神经损伤（内呛咳，外低调），手足抽搐，甲状腺危象，复发，甲状腺功能低下。

试述乳房囊性增生病临床表现和处理。

临床表现：1，乳房胀痛：程度不一，周期性，常发生或加重于月经前或月经期，但缺乏周期性不能否认它的存在2，乳房肿块：常为多发性，见于一侧或双侧。触诊可觉肿块呈串珠状结节，大小不一，质韧，不坚硬，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，但与周围组织边界不清楚，腋窝淋巴结不肿大。

处理：尚无有效的治疗方法，多数在发病数月至一二年后自愈，所以多不需治疗，用胸罩托起乳房，0.25%碘化钾10ml，每日3次，及逍遥散等均有缓解疼痛作用。抗雌激素治疗仅在症状严重时采用。本病有癌变可能，对于未排除癌变可能的病人，应多次短期随访，如有乳腺癌家族史，或活检发现上皮细胞增生活跃显著者，则以单纯乳房切除术为妥，如活检发现恶变，即按乳癌处理。

试述大肠手术前的肠道准备及直肠癌手术原则。

3    控制饮食、术前给与高热量、高蛋白、少渣饮食，术前2-3日进流食并酌情补液，有肠梗阻症状的病人应禁食。

4    应用抗菌药物：应用肠道不易吸收的化学药物，以消除肠道细菌。

5    服用缓泻剂。

6    灌肠：术前晚清洁灌肠

直肠癌手术原则：首先考虑肿瘤切除的完整性，同时兼顾生活质量

结肠癌的临床表现、临床分期、转移途径。

临床表现：排便习惯与粪便性状的改变，腹痛，腹部肿块，肠梗阻症状，全身症状（贫血、消瘦等）并发症症状

临床分期：DukesA癌仅限于肠壁内DukesB穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移DukesC有淋巴结转移，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1，转移至系膜根部淋巴结者为C2期。已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

转移途径：1，大肠癌的直接浸润2，大肠癌的种植转移3，淋巴转移（主要）4，血行转移5，神经周围播散

肠梗阻诊断中必须明确哪六个问题？

1，是否有肠梗阻2，是机械性梗阻还是麻痹性梗阻前者多需手术，后者常不需手术，故鉴别十分重要，诊断机械性肠梗阻的主要依据是，阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；诊断麻痹性肠梗阻主要依据是，持续性腹胀痛、肠鸣音消失，多有原发病因存在，X线见全部小肠及结肠均匀胀气。3，是单纯性还是绞窄性肠梗阻  有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：（1）腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性疼痛间歇期，仍有持续性腹痛（2）病程早期即出现休克，并逐渐加重或经抗休克治疗后症状不缓解（3）腹膜刺激征明显，范围扩大（4）呕吐出或从肛门排出血性液体，或腹腔穿刺吸出血性液体（5）腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠型。4，是低位肠梗阻还是高位肠梗阻  高位肠梗阻呕吐出现较早而且水电解质与酸碱平衡失调严重，腹胀不明显。低位肠梗阻呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显。结肠梗阻的特点是，腹痛常不明显，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发作推迟，X线检查结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。5，是部分性肠梗阻还是完全性肠梗阻  部分性肠梗阻者，病情发展较慢，可排便排气。完全性肠梗阻，病情发展快而重，多无排便排气。6，梗阻的原因是什么有时难以确定，应根据年龄、病史、症状、体征、辅助检查等综合分析。

肝癌的诊断依据及治疗原则？

临床症状：肝区疼痛，胃肠道症状，发热，乏力，消瘦，全身衰竭，转移灶症状，其他少见症状

临床体征：肝肿大、脾肿大、腹水、黄疸、肝区血管杂音，肝区摩擦音，转移灶相应体征

实验室和影像学检查：肿瘤标志物（1）甲胎蛋白（AFP）（2）γ-谷氨酰转肽酶同工酶（GGT-2）

（3）γ-羧基凝血酶原（DCP）（4）酸性同工铁蛋白（5）α-L-岩藻糖苷酶（6）其他

AFP诊断标准（1）AFP大于500μg/L持续四周（2）AFP大于200μg/L持续八周（3）AFP由低浓度逐渐升高持续不降。超声波检查，CT检查，X线肝血管造影，核磁共振检查MRI，放射性核素扫描。

肝活组织穿刺检查，剖腹探查

治疗原则：早发现、早诊断、早治疗根据病情不同阶段综合治疗。早期手术切除（最有效手段）。无法手术治疗根据病情，肝动脉栓塞治疗，冷冻，射频，微波，化疗，中医中药。

胆总管探查引流术指征是什么？

1，有梗阻性黄疸史2，慢性胆管炎、胆总管扩张1,0CM以上或管壁增厚者3，胆（肝）总管内有结石、蛔虫等4，胆道感染，穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性，有残渣等5，胆囊内有多数细小结石，有可能降至胆总管者6，肝胆管结石7，胆囊与胆总管内虽无结石，但肝脏表面有炎性粘连有扩张的小胆管，肝纤维组织增多，肝叶（段）由萎缩性或肿大者8，慢性复发性胰腺炎，全胰腺肿大，变硬者9，静脉胆道造影有“滞留密度增加症”者

“T”型管引流拔管指证是什么？

胆总管探查术后所置的T管引流，目的是减压、引流、支撑的作用。拔管前一定要在：（1）病人无感染、黄疸消退（2）肝功能检验正常（3）T管造影显示肝内外胆管正常时方可拔除（4）通常在二周后，必要时可延长。2周后T管周围才初步形成包裹，拔除时才比较安全，不致发生胆汁性腹膜炎等合并症 。

胆囊疾病的并发症？

胆囊穿孔，胆道出血，胆管炎性狭窄，胆源性肝脓肿，胆管损伤

急性胰腺炎的分型及特点。

急性胰腺炎分轻型（水肿型）和重型（出血坏死型）两种，临床上水肿型约占90%，重型往往有休克、脓毒血症及多器官衰竭，甚至猝死

15   轻型：1，腹痛，多为持续性上腹疼痛，并向左腰背放射，有阵发性加剧2，恶心、呕吐，起病数小时较重3，腹膜炎症：由于胰腺位于腹膜后，炎症早期有不同程度的腹胀、上腹压痛，反跳痛、肌紧张一般不明显，当脓性渗出刺激腹腔神经丛及后腹膜时，腹膜刺激征逐渐典型，肠鸣音减弱或消失4血尿淀粉酶升高

16   重型除上述轻型表现外，尚有下列若干项改变：1，休克，出现愈早，预后愈差，以突然休克为主要表现者，称暴发型急性胰腺炎2，腹腔穿刺液血性或脓性3，出血征象，如逐渐延伸的腰部棕色斑（Gray-turner征），脐周蓝色改变（Cullen征）或凝血功能障碍4，体温超过39℃，白细胞超过16*10⁹/L

骨肉瘤的主要症状和X线表现有哪些？

多见于青少年，多发于长骨干骺端，以股骨下段和胫骨上段最多见，早期症状为疼痛，进行性加重，夜间痛，局部肿胀逐渐加重，压痛明显，可有皮肤温度高，浅表静脉怒张，全身表现为消瘦、贫血，X线显示干骺端骨质破坏，可有Codman三角和目光放射阴影骨膜反应，软组织肿块，瘤骨形成。

骨折的临床表现及诊断。

1、外伤史（1）受伤情况（2）疼痛（3）功能障碍

2、症状和体征（1）全身表现：休克，发热；（2）局部表现：骨折专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。骨折其他表现：疼痛与压痛、局部肿胀与淤斑、功能障碍。（3）X光片：正侧位

尺桡神经损伤的典型表现。

尺神经损伤后，可是无名指、小指关节不能弯曲，拇指不能内收，小鱼际肌、手指外侧、小指及半个无名指皮肤感觉丧失，严重时由于手骨间肌的瘫痪、萎缩而形成“爪形手”

桡神经在上臂支配肱三头肌、肘肌、肱桡肌、桡侧伸腕长肌和肱肌，在前臂支配除桡侧腕长伸肌以外的所有伸肌。桡神经在上臂损伤，产生垂腕，垂指和前臂旋前畸形。前臂损伤由于没有损伤桡神经到达桡侧伸腕肌的神经分支，所以伸腕功能仍然健全。不会出现垂腕，但是伸指肌瘫痪，不能伸指。 

儿童股骨干骨折治疗。

一般采用非手术治疗包括：悬吊牵引法、动滑车皮肤牵引法（罗素式Russell牵引法），适用于5岁至12岁儿童、平衡牵引法—用于青少年及成人股骨干骨折

对于儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10度重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。

影响骨折愈合因素包括那些？

（1）全身因素：①年龄：儿童愈合快，老年愈合慢。②健康状况：健康欠佳，骨折愈合时间明显延长。③疾病影响：如糖尿病、骨质疏松症等。

（2）局部因素：①骨折类型和数目：多发或多段骨折，粉碎性骨折，愈合慢。②骨折部位的血供：血供丰富，愈合快，血供差，愈合慢。③软组织损伤程度：损伤严重，破坏血供，影响愈合。④软组织嵌入：影响复位，阻碍骨折端对合接触，难愈合。⑤感染：可致软组织坏死和死骨形成，影响愈合。

（3）治疗方法的影响：①反复多次的手法复位。②切开复位时过多破坏软组织等骨折段血供。③开放性骨折清创时，过多摘除骨碎片，造成骨缺损。④过度牵引，骨折分离，或血管痉挛影响血供。⑤固定不牢，骨折端不稳，干扰骨痂生长。⑥过早和不恰当的功能锻炼，影响固定的稳定性。

腰椎间盘突出症的常见部位和临床表现？主要诊断依据。

常见部位：腰45、腰5骶1间隙

临床表现：腰痛及一侧下肢夜间痛；脊柱侧弯畸形；脊柱活动受限；腰部压痛板放散痛；直腿抬高试验阳性；L34突出（膝腱反射减退或消失，小腿内侧感觉减退）；L45突出（伸肌第？趾肌力常有减退；小腿前外侧足背感觉减退）；L5S1突出（小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失）。

简述闭合性骨折治疗的基本原则和方法?

5    复位 手术复位  牵引复位 开放复位

6    固定 石膏外固定 小夹板固定 牵引固定 钢板、螺钉或髓内针固定

7    功能锻炼：早期：肌肉收缩为主  后期：关节功能锻炼

请简述骨肉瘤常见的骨膜反应有哪些？

骨肉瘤常见的骨膜反应：1.Codman三角：主要见于骨肉瘤，由于肿瘤向骨外生长，骨膜被肿瘤顶起，在骨膜下产生肿瘤性的新骨，在X线表现为三角外观。

2.日光放射阴影：见于骨肉瘤，当肿瘤生长快，向骨外发展，血管随之长入，此时，肿瘤骨与反应骨沿放射血管方向沉积，形成X线所见的“日光射线”表现。

简述骨与关节结核的治疗包括哪些方面

答案要点：1. 全身治疗

          包括全身支持治疗和药物治疗

         2. 局部治疗

            局部制动

           脓肿穿刺

                    局部注射抗结核药物

                    手术治疗

半月板损伤可做哪些试验进行初步诊断

压痛部位、回旋挤压试验、踝关节过屈过伸试验、侧压试验、重力试验、研磨试验

简述急性血源性化脓性骨髓炎的治疗。

１，抗菌治疗，并尽早手术治疗２，制动，患肢置于功能位制动３，支持疗法，加强营养，增强机体抵抗力。

引起颅内压增高的常见原因

颅腔体积相对减少：  占位

脑体积增加:    脑水肿

颅内血容量增加：脑血管扩张、血容量增加

脑脊液增加：  脑积水

小脑幕切迹疝临床表现

剧烈头痛，频繁呕吐，烦躁不安，意识逐渐昏迷，一侧瞳孔散大，直、间接光反应消失，晚期双侧瞳孔散大，固定，光反应消失。生命体征不平稳。最后呼吸循环衰竭死亡。（颅内压增高主要表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍、生命体征改变如呼吸慢，心率慢，血压升高Ｃｕｓｈｉｎｇ反应方面答题。）

简述重型闭合性颅脑损伤的治疗原则。

1. 保持呼吸道通畅；  （1分）
2. 严密观察病情；    （1分）
3. 防止脑水肿；      （1分）
4. 镇静及抗癫痫治疗；（0.5分）
5. 应用神经营养药物；（0.5分）
6. 手术治疗；       （0.5分）
7. 防止并发症；     （0.5分）
围手术期处理的内容及处理的基本问题。

手术后处理的内容：

1、生命体征与重要脏器功能监测及异常情况的处理 2、维持内环境平衡与良好的代谢支持 3、并发症的防治

4、抗感染药物的应用

5、病人体内引流物及其他安置物的管理及创口的处理

6、术后所需的特殊治疗与护理

7、并存疾病的必要处理

8、病人的心理护理

胸腔闭式引流拔管指征是什么？拔管时、拔管后应注意什么？

一般胸部手术后的引流，如引流液明显减少，肺膨胀良好，无漏气现象，在术后２４－４８小时后即可拔除引流管。

在拔管时应准备皮肤消毒用品及其它物品，先拆去固定缝线，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔出导管，同时立即以凡士林纱布和无菌纱布覆盖伤口。

拔管后２４小时内，应注意观察病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血，皮下气肿等，如有异常，及时处理。

脓胸的治疗原则？

急性脓胸治疗原则是：１，根据致病菌的敏感性，选择有效抗生素２，彻底排净脓液，使肺早日复张３，控制原发感染，全身支持治疗，如补充营养和维生素，注意水和电解质的平衡，纠正贫血等。（控制感染，排除脓液，消除腔隙）

慢性脓胸治疗原则是：１，改善全身情况，消除中毒症状和营养不良２，消灭致病原因和脓腔３，尽力使受压的肺复张。

气胸的治疗原则？

１，排气疗法：根据症状、体征、Ｘ线及胸腔内侧压结果判断气胸类型，是否需要排气，采用何种方法：（１）闭合性气胸：一般气胸量少于２０％，不需抽气，气量较多时可每日或隔日抽气，每次抽气不超过一升。（２）开放性气胸：转为闭合性气胸后闭式负压引流（３）张力性气胸：病情危重需尽快抽气，平稳后置闭式引流管。

２，对症疗法：卧床休息、吸氧、镇咳、治疗原发病。

３，抗生素防止胸腔感染。

４，并发症及处理。（１）复发性气胸：可行胸膜粘连术（２）脓气胸：全身及局部应用抗生素，并插管引流脓液（３）血气胸：如出血量少，肺复张后可自行止血，若出血量大而不止，除抽气排液和输血外，还应考虑开胸结扎出血血管（４）纵隔气肿和皮下气肿：如量少一般自行吸收，若量大影响呼吸时，纵隔气肿可经胸骨上窝穿刺或切开排气，皮下气肿可用空针抽气。

肺癌的诊断

无创诊断

普查：胸片，低剂量CT（low dosage CT, LDCT）痰细胞学检查：脱落癌细胞，血痰，连续送检 影象学检查( X线胸片、分层、造影 CT MRI PET)肺癌标志物：CEA，AFP

基因诊断： ras, myc, jun, fos,

有创诊断

支气管镜检查 经皮肺穿刺活检 纵隔镜检查 转移灶活检 胸水检查 电视胸腔镜检查 开胸探查

麻醉前用药的目的。

１，消除病人紧张、焦虑及恐惧心情。２，提高病人的痛阈使病人在麻醉操作过程中充分合作。３，抑制呼吸道腺体分泌以防发生误吸。４，消除因手术或麻醉引起的不良反射，以维持血液动力学稳定。

硬膜外麻醉的并发症及防治？

１，术中并发症（１）全脊髓麻醉：局麻药进入蛛网膜下腔引起，一旦发生紧急抢救（２）血压下降（３）局麻药毒性反应（４）呼吸抑制（５）恶心，呕吐

２，术后并发症（１）神经损伤（２）硬膜外血肿：尽早进行椎板减压血肿摘除术（３）硬膜外脓肿：大量抗生素，必要切开流（４）脊髓前动脉综合症：肾上腺素浓度过高或长时间低血压

烧伤常见的细菌？

常见细菌为金葡菌，绿脓杆菌，弗氏枸橼酸杆菌，硝酸盐阴性杆菌以及其他肠道阴性杆菌，严重烧伤还会出现霉菌，厌氧菌和病毒感染。

火器伤初期外科处理？

初期外科处理：８－１２小时内清创，早期应用抗生素，无明显感染２４－３２仍可清创，已感染则引流、换药。１，扩大伤口，充分切开深筋膜、肌膜。２，骨折不作内固定，用外固定和牵引。３，肌腱、神经伤不作初期缝合，留作二期修复。４，除头面颈外阴缝合外，不作初期缝合留作延期或二期缝合。

火器伤的后续处理：１，远期缝合：清创术后４－７天对伤口做作的缝合。２，二期缝合：清创术后８天以上的缝合，早二期８－１４天，晚二期１５天以上。３，早期游离植皮４，皮瓣移植。

鞘膜积液的类型有哪几种？

睾丸鞘膜积液，交通鞘膜积液，精索鞘膜积液

泌尿系结石的治疗方法？

泌尿系结石的治疗分为手术和非手术两类，其中非手术疗法主要包括药物排石，腔镜取石，体外冲击波碎石等几大类。其中体外冲击波碎石已成为最主要的治疗方法。

１，肾绞痛的处理：解痉止痛，指压止痛，皮肤过敏区局部封闭，针刺疗法。２，　非手术疗法：大量饮水，中草药治疗，根据尿培养选用抗生素，注意非手术疗法指征。３，体外冲击波碎石。４，手术疗法。

引起血尿的原因？

１，无痛性血尿－泌尿系肿瘤２，血尿伴肾绞痛－肾、输尿管结石３，血尿伴膀胱刺激症－下尿路感染４，血尿伴下尿路梗阻－前列腺或膀胱

简述泌尿系梗阻性疾病的治疗原则？

保护生命、挽救肾功，治疗原发病，消除并发症

对严重肾损伤患者处理过程中要密切观察哪些项目

生命体征、血压、脉搏变化、动态观察血尿变化情况、腰，腹部出现变化有无增大、有无局部疼痛加重，体温和血象增高现象、有无腹部脏器并发伤症状或体征

简述泌尿系损伤的特点及男性尿道损伤处理原则？

泌尿系损伤特点：

1、肾、输尿管、膀胱、后尿道受到周围组织和器官的良好保护、通常不易受伤。

2、泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损的合并伤。因此、当有上述部位严重损伤时、应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系损伤时，也应注意有无合并其他脏器损伤。

３、泌尿系统各器官血液供丰富、一旦遭致损伤，引起大出血甚至发生出血性休克。

4、泌尿系统的集合系统是输送尿液的管道，当损伤后常有尿外渗。外渗尿对周围组织造成激惹、坏死和感染。因此处理恢复连续性外对外渗尿液充分引流。

5、泌尿系统损伤后，出血和尿外渗的基础上易导致感染，在治疗中应注意预防感染。

6、在处理过程中应注意后遗症的预防；如管道的狭窄等。

7、外生殖器损伤；应注意保留有活力的器官和组织。

治疗原则：

１，纠正休克２，引流尿液３，恢复尿道连续性４，引流外渗尿液５预防尿道狭窄

心肺复苏第一步包括哪些方面

2.   气道管理2. 呼吸支持：口-口或口-鼻人工呼吸3. 人工循环：胸前捶击，胸外心脏按压

心肺复苏原则

Ａ气道控制Ｂ呼吸支持Ｃ循环支持Ｄ用药及输液（建立静脉通路，选用肾上腺素，碳酸氢钠，血浆代用品）Ｅ心电图（ＥＣＧ）Ｆ处理心室纤颤（体外电除颤，心肺转流，辅助循环）Ｇ判断（查明和治疗原发病因，判断完全复苏的可能性）Ｈ争取恢复神智（脑复苏）Ｉ加强治疗（多脏器支持）

外科学期末考试复习提纲 

                                外科总论

1. 无菌术 是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。

灭菌是指杀灭一切活的微生物。

常用灭菌法包括

① 高压蒸汽灭菌法：这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法。高压蒸气灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。高压蒸气灭菌法多用于一般能耐受高温的物品，如金属器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡胶类、药物等灭菌；

② 煮沸灭菌法：常用的有煮沸灭菌器。但一般铝锅洗去油脂后，也可作煮沸灭菌用。本法适用于金属器械、玻璃及橡胶类等物品，在水中煮沸至高无上1000C后，持续15～20分钟，一般细菌可被杀灭，但带芽胞的细菌至少需要煮沸1小时才能杀灭；

③ 火烧法，用于紧急情况下使用的器械。消毒法包括药液浸泡消毒法和甲醛蒸汽熏蒸法。

? 消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。

常用的消毒法：

? 药液浸泡消毒法：锐利器械、内腔镜等不适于热力灭菌的器械，可用化学药液浸泡消毒。

① 1:1000新洁尔灭溶液，浸泡时间为30分钟，常用于刀片、剪刀、缝针的消毒。

② 70％酒精，浸泡30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同。

③ 10％甲醛溶液，浸泡时间为30分钟，适用于输尿管导管、塑料类、有机玻璃的消毒。

④ 2％戊二醛水溶液，浸泡10～30分钟，用途与新洁尔灭溶液相同，但灭菌效果更好。

⑤  1:1000洗必泰溶液，抗菌作用较新洁尔强。

? 甲醛蒸气熏蒸法

2.电解质平衡,诊断及治疗

电解质平衡是由神经——内分泌系统调节的，两系统共同作用于肾，调节水及电解质的吸收及排泄，从而达到电解质的平衡。分为水和钠的代谢紊乱，钾异常。

水和钠代谢紊乱

①等渗性缺水 水钠成比例丧失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压在正常范围 针对细胞外液量减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量，消除原发性病因

②低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低，细胞外液呈低渗 积极处理致病原因，采用含盐溶液或高渗盐水滴注

③高渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高，细胞外液呈高渗 及早去除病因，不能口服的病人静注5%葡萄糖或0.45%氯化钠，补充已丧失的体液。

水中毒 集体入水量超过排水量，水分潴留体内，引起血液渗透压下降和循环血量增多 立即停止水分摄入，排除体内多余水分，程度严重者使用利尿剂

钾异常

①低钾血症 血钾正常值为3.5-5.5m mol/L低于此值表示有低血钾症 尽早治疗造成低钾血的病因，以减少和中止钾的继续丧失。补钾量参考血钾降低程度，每天补钾40-80mmol（补KCl 3-6g）

②高钾血症 血清钾超过5.5mmol/L时，称高钾血症 停用一切含钾药物或溶液,降低血清钾浓度:①使钾离子暂时进入细胞内；②应用阳离子交换树脂；③透析疗法

钙的异常

①低钙血症 血清钙测定低于2mmol/L 纠正原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙或5%氯化钙静注

②高钙血症 血清钙高于45mmol/L，主要发生于甲状旁腺功能亢进，其次是骨转移性癌 静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出

3.休克：

概念 是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量 锐减，机体失去代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。多种神经-体液因子参与休克的发生和发展。

分类

①低血容量休克 ①急性大量出血（如上消化道出血，肝脾破裂 、官外孕及外伤性大出血等）引起，临床上称为失血性休克。②大量血浆丧失（如严重烧伤时）引起，临床上称烧伤休克，主要由于大量血浆样体液丧失所致。③脱水（如急性肠梗阻、高位空肠瘘等）引起。由于剧烈呕吐，大量体液丢失所致。④严重创伤（如骨折、挤压伤、大手术等）引起，常称为创伤性休克，除主要原因为出血外，组织损伤后大量体液渗出，分解毒素的释放以及细菌污染，神经因素等，均是发病的原因。

②感染性休克（又称中毒性休克） 由于严重的细菌感染（如败血症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉菌，病毒和立克次体的感染。临床上按其血液动力学改变分为低排高阻型（低动力型、心输出量减少、周围血管收缩）和高排低阻型（高动力型、心输出量增加，周围血管扩张）两类型。低排高阻型休克在血液动力学方面的改变，与一般低血容量休克相似，高排低阻型休克的主要特点是血压接近正常或略低，心输出量接近正常或略高，外周总阻力降低，中心静脉压接近正常或更高，动静脉血氧分压差缩小等。（前两种外科最常见）

③心源性休克 由于急性心肌梗塞，严重心律失常，心包填塞、肺动脉栓塞等引起，使左心室收缩功能减退，或舒张期充盈不足，致心输出量锐减。

神经源性休克 由于剧烈的刺激（如疼痛、外伤等），引起强烈的神经反射性血管扩张，周围阻力锐减，有效循环量相对不足所致。

④过敏性休克 某些物质和药物、异体蛋白等，可使人体发生过敏反应致全身血管骤然扩张，引起休克

外科常见的休克多为低血容量休克，尤其是创伤性休克，其次为感染性休克，在外科病人中多由于化脓性胆管炎、弥漫性腹膜炎、绞窄性肠梗阻及烧伤败血症等引起病理生理变化

微循环变化 

①微循环收缩期：当循环血量锐减时，血管内压力下降，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器反射性使延髓心跳中枢、血管舒缩中枢和交感神经兴奋，作用于心脏、小血管和肾上腺等，使心跳加快提高心排出量，肾上腺髓质和交感神经节后纤维释放大量儿茶酚胺，使周围皮肤、骨骼肌）和内脏（肝、脾等）的小血管和微血管的平滑肌（包括毛细血管前插约肌）强烈收缩，动静脉短路和直接通道开放。结果是微动脉的阻力增高，毛细血管的血流减少，静脉回心血量尚可保持，血压仍维持不变。脑和心的微血管a受体较少，故脑动脉和冠状动脉收缩不明显，重要生命器官仍得到较充足的血液灌流。由于毛细血管的血流减少，使血管内压力降低，血管外液体进入血管内、血量得到部分补偿。微循环收缩期，就是休克的代偿期。

②微循环扩张期：当微循环血量继续减少，微循环的变化将进一步发展。长时间的、广泛的微动脉收缩、动静脉短路及直接通道开放、使进入毛细血管的血量继续减少。由于组织灌流不足，氧和营养不能带进组织，出现了组织代谢紊乱，乏氧代谢所产生的酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多，又不能及时移除，使毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺的反应能力。微动脉及毛细血管前括约肌舒张。但毛细血管后小静脉对酸中毒的耐受性较大，仍处于收缩状态，以致大量血液滞留在毛细管网内，循环血量进一步减少。毛细血管网内的静水压增高，水分和小分子血浆蛋白渗至血管外，血液浓缩、血液粘稠度增加。同时，组织缺氧后，毛细血管周围的肥大细胞受缺氧的刺激而分泌出多量的组织胺。促使处于关闭状态的毛细血管网扩大开放范围，甚至全部毛细血管同时开放。这样一来，毛细管容积大增，血液滞其中，使回心血量大减，心排出量进一步降低，血压下降。

③微循环衰竭期：滞留在微循环内的血液，由于力血液粘稠度增加和酸性血液的高凝特性，使红细胞和血小板容易 发生凝集，在毛细血管内形成微血栓，出现弥散性血管内凝血，使血液灌流停止，加重组织细胞缺氧，使细胞内的溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶。蛋白溶解酶除直接消化组织蛋白外，还可催化蛋白质形成各种激肽，造成细胞自溶，并且 损伤其他细胞，引起各器官的功能性和器质性损害。中毛细血 管的阻塞超过1小时，受害细胞的代谢即停止，细胞本身也将死亡。

内脏器官继发性损害 在严重休克时，可出现多种内脏器官功能衰竭现象，称为多系统器官衰竭。发生的原因乃微循环障碍所造成。内脏器官继发性损害的发生，与休克的原因和休克持续时间久暂有密切关系

①肺 弥散性血管内凝血造成肺部微循环栓塞，缺氧使毛细血管内皮细胞和肺泡上细胞受损。血管壁通透性增加，血浆内高分子蛋白成分自血管内大量渗出，造成肺间质性水肿，继而造成肺泡内水肿。随之红细胞也能进入肺间质的肺泡内，肺泡上皮受损后，肺泡表面活性物质生成减少使肺泡内液一气界面的表面张力升高，促使肺泡萎缩，造成肺不张，肺泡内有透明膜形成。

②肾 休克早期循环血量不足加上抗利尿激和醛固酮分泌增多，可产生肾前性少尿。如果休克时间短，经输液治疗血压恢复后，肾功能多能恢复。若休克持续时间长，肾缺血超过3小时，可发生肾实质的损害，严重时并发急性肾功能衰竭。休克并发的急性肾功衰竭，除主要由于组织血液灌流不足外，与某些物质（如血红蛋白，肌红蛋白沉积于肾小管形成管型的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞 的损害亦有关

③心 冠状动脉灌流量的80％发生于舒张期。冠状动脉的平滑肌以β-受体占优势。在休克代偿期，虽然体内有大量儿茶酚胺分泌，但冠状动脉的收缩却不明显，故心脏的血液供应无明显减少。进入休克抑制期，心排出量和主动脉压力降低，舒张期血压也下降，可使冠状动脉灌流量减少，心肌缺氧受损，造成心功能不全。此外、低氧血症，代谢性酸中毒及高血钾，也可损害心肌。心脏微循环内血栓，可引起心肌局灶性坏死，进一步发展为心力衰竭。

④肝脏及胃肠 休克时，内脏血管发生痉挛，肝脏血流减少，引起肝脏缺血、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和中央静脉内微血栓形成，造成肝小叶中心坏死，甚至大块坏死，使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功能不全，导致肝功能衰竭。胃肠道缺血、缺氧，引起粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损

⑤脑 休克时，因动脉压过低致脑血流量降低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响。当二氧化碳分压升高或酸碱度值降低时，脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排出量和平均动脉压才能起作用。因此，持续性低血压中引起脑的血液灌流不足，使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑细胞间隙，引起脑水肿和颅内压增高。

临床表现

①休克代偿期 由于机体对有效循环血容量减少的早期有相应得代偿能力，病人的中枢神经系统兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压减小、呼吸加快、尿量减少等。

②休克抑制期 表现为病人神情淡漠、反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏厥；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降。严重时，全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥冷，脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿。（见书P47 表6-1） 

4.麻醉方法分类，各种局麻药的限量，中毒与过敏反应的表现及治疗原则：

? 临床麻醉分类：一般分为全身麻醉（吸入全身麻醉，静脉全身麻醉）；局部麻醉（表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经阻滞）；椎管内麻醉（蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬脊膜外腔阻滞（硬膜外麻醉），骶管阻滞）；复合麻醉；基础麻醉。除临床麻醉外，重症检测与治疗、急救与复苏，疼痛治疗等都属于麻醉范畴。

? 常用局麻药及其限量：（P93 表8-6）

? ①普鲁卡因：适于浸润麻醉，浓度0.5%，成人限量1g/次

? 丁卡因：适于表面麻醉，常用浓度1%-2%，滴眼浓度0.5%-1%，成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80mg

? ②利多卡因：用于各种麻醉方法，常用浓度0.25%-0.5%，表面麻醉2%-4%，神经阻滞1%-2%，成人一次限量表面麻醉100mg，神经阻滞、浸润麻醉400mg

? ③布比卡因：神经阻滞浓度0.25%-0.5%，适于分娩镇痛。常用浓度0.125%，成人一次限量150mg

? 毒性反应：

? 表现：轻度毒性反应时，病人常出现嗜睡、眩晕、多语、寒战、惊恐不安和定向障碍等症状。如果继续发展，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤，这些常是惊厥的前驱症状。一旦发生抽搐或惊厥，可因呼吸困难缺氧导致呼吸和循环衰竭而致死。

? 治疗原则：治疗应立即停用局麻药,支持呼吸和循环功能.如给养、人工呼吸和使用升压药；抗惊厥可静注安定或硫喷妥钠，亦可行气管插管。

过敏反应：

? 表现：过敏反应，即变态反应，罕见。是指使用少量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命。

? 治疗原则：首先中止用药，保持呼吸道通畅并进行氧治疗。维持循环稳定主要靠适当补充血容量，紧急时可适当选用血管升压药，同时应用皮质激素和抗组胺药

5.烧伤的深度、严重程度的分度，不同深度的临床表现、预后及治疗原则，烧伤面积及补液量的计算：

? 烧伤深度识别及其临床表现和预后：三度四分法 临床表现 预后 治疗原则

①Ⅰ度 仅伤及表皮角质层，生发层健在，再生能力强。表面洪红斑状、干燥，烧灼感 3-7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着 Ⅰ度烧伤只需保持清洁，小面积浅度烧伤可清创后包扎

②浅Ⅱ度 伤及表皮生发层，真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。 如不感染，1-2周内愈合，一般不留瘀痕，多数有色素沉着 深度烧伤（Ⅱ、Ⅲ）可外涂一些药物，近年多采用积极手术治疗，包括早期切痂并立即植皮，可减少感染发病率。大面积深度烧伤以暴露疗法为主，因所剩的健康皮肤已很少，需皮肤移植创面大，常采用大张异体皮开洞嵌植自体皮，自体皮微粒植皮，网状皮移植术。

③深Ⅱ度 伤及皮肤的真皮深层，介于浅Ⅱ度和Ⅲ度之间，有皮肤附件残留。深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝伤 如不感染，可融合修复，需时3-4周。但常有瘢痕增生

④Ⅲ度 是全皮层烧伤甚至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞得血管 创面愈合较慢，多数需要植皮，愈合后留有瘢痕，由于瘢痕挛缩可影响关节功能。

烧伤严重程度分类：

轻度烧伤 Ⅱ度烧伤面积9%以下

中度烧伤 Ⅱ度烧伤面积10%-29%，或Ⅲ度烧伤面积不足10%

重度烧伤 烧伤总面积30%-49%，或Ⅲ度烧伤面积10%-19%；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤

特重烧伤 烧伤总面积50%以上，或Ⅲ度烧伤20%以上；或已有严重并发症

烧伤面积估算：

①中国新九分法

部位 分部位  成人体表面积%          儿童体表面积%

头颈 头       3            

颈       3         9x1        9+(12-年龄)

面       3

上肢 手      5（2.5x2）               9x2

前臂     6（3x2）   9x2

上臂     7（3.5x2）

躯干 躯干前  13

躯干后 13         9x3          9x3

会阴   1

下肢 臂部    5（2.5x2）

足       7（3.5x2）

小腿    13（6.5x2） 9x5+1         9x5+1-（12-年龄）

大腿    21（10.5x2）

②手掌法：不论年龄大小与性别，伤员五指并拢，手掌面积占其全身面积的1%，对小面积烧伤直接用手掌法，大面积以手掌法减去未烧伤的面积

Ⅱ度Ⅲ度烧伤补液量

第一个24小时每1%烧伤面积、公斤体重补液量（额外丢失量） 1.5ml （小儿2.0ml） 第一个24小时的1/2 胶体液（血浆）比晶体液（平衡盐液）为0.5:1 特重度（0.75:0.75） 0.5:1 特重度（0.75:0.75） 另加基础需要量（5%GS） 2000ml 68-80ml/kg （小儿按年龄体重计算）输入速度先快后慢，第一个24小时总量的1/2在伤后前8小时补入，以后16小时补入其余1/2，休克较深者加输碳酸氢钠。 第二个24小时 胶体和电解质为第一个24小时的一半水分仍为2000Vml

普通外科

6.单纯性甲状腺肿及甲状腺功能亢进

? 单纯性甲状腺肿

病因：甲状腺素原料碘缺乏；甲状腺素需求量增高；甲状腺素合成和分泌障碍

临床表现：女性多见；甲状腺不同程度的肿大；甲状腺肿大结节对周围器官引起的压迫症状

诊断：病史；查体；辅助检查：甲状腺功能、B超、同位素扫描、CT；必要时穿刺

手术：有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；继发甲状腺机能亢进；结节疑有恶变者；影响生活和工作者。

? 甲状腺功能亢进

概念：各种原因导致正常甲状腺素分泌的控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

分型：原发性、继发性和高功能腺瘤。

临床表现：甲状腺肿大，性情急躁，手抖，怕热多汗，消瘦，食欲亢进，突眼等。

特殊检查：①基础代谢率：±10%；②甲状腺摄131碘率测定；③血清中T3、T4含量测定

手术指征：继发甲亢、压迫症状、服药治疗后复发。

手术禁忌症：青少年患者、症状较轻者、老年病人伴严重器质性疾病不能耐受手术者。

手术主要并发症：

? 呼吸困难、窒息：血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷。

? 喉返神经损伤：声音嘶哑。 

 ?喉上神经损伤：声音低顿或饮水呛咳。

? 手足抽搐：低钙

? 甲状腺危象：T>39ºC，P>120次/分，烦躁，瞻妄，腹泻。

7.乳腺癌

病因 乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳激素等，雌酮及雌二醇有直接关系。

高危因素 ①家族遗传因素; ②月经初潮＜13岁; ③绝经年龄＞55岁; ④经期＞30年; ⑤未生育和未哺乳者; ⑥绝经后体重明显增; ⑦长期高脂餐; ⑧胸部受电离辐射者; ⑨初产年龄＞30岁; ⑩精神过度紧张

病理分型

①非浸润型癌 包括导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌

②早期浸润型癌 包括早期浸润型导管癌、早期浸润型小叶癌。

③浸润型特殊癌 包括乳头状癌、髓样癌小管癌、腺样囊性癌、黏液腺癌 、大汗腺样癌 、鳞状细胞癌等

④浸润性非特殊癌 包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等

其他罕见癌

转移途径

①局部扩展 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤

②淋巴转移 书P328 血运转移 癌细胞可经淋巴 

鉴别诊断

①纤维腺瘤 常见于青年妇女，肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展缓慢。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤的可能

②乳腺囊性增生 多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。肿块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显

③浆细胞性乳腺炎 是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%的病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷

④乳腺结核 由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。好发于中、青年女性。病程较长，发展缓慢。局部表现为乳房内肿块，肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感。肿块境界有时不清楚，活动度受限。可有疼痛，但无周期 

8.肋骨骨折的临床表现、治疗原则：（特点、病因及病理生理了解）

? 特点：胸部损伤中最常见。

? 第1-3肋:短，有锁骨，肩胛骨和肌肉保护，较少骨折。

? 第4-7肋 :长，固定，最易骨折。

? 第8-10肋: 虽长，但前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易骨折。

? 第11-12肋:肋骨前端游离，不易骨折。

? 病因：

? 直接暴力：直接作用于肋骨，肋骨向内弯曲折断。

? 间接暴力：胸部直接外伤以外的肋骨骨折肋骨向外弯曲折断。

? 病理性骨折：老年人骨质疏松,恶性肿瘤肋骨转移癌。 

? 病理生理：

? 骨折断端移位 ：刺破胸膜，肺，肋间血管。

? 多根多处肋骨骨折 ：连枷胸，反常呼吸运动，纵隔扑动。 

? 临床表现：

? ①局部疼痛，尤其在深呼吸咳嗽或转动体位时加剧，尚可按伤情出现不同程度的呼吸困难和循环障碍；

   ②体格检查受伤的局部胸壁有时肿胀，按之有压痛感，甚至可有骨摩擦；

? ③用手挤压前后胸部局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别；

? ④多根肋骨骨折伤侧胸壁可有反常呼吸运动，伴有皮下气肿，气胸，血胸并发症的病人还有相映体征；

? ⑤胸部X线照片显示肋骨骨折断线、断端错位能明确诊断X线还有有助于判断有无气胸、血胸存在。

? 治疗原则：

? ①闭和性单处肋骨骨折：止痛固定胸阔，和防治并发症为主；

? ②闭和性多根多处肋骨骨折：止痛、局部压迫包扎，呼吸道分泌物保证呼吸道通常对咳嗽无利，不能有效排痰者或呼吸衰竭者要做气管插管或气管切开；

? ③开放性肋骨骨折：清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，若胸膜已穿破还要做胸膜引流术，骨折清创后不锈钢丝做内固定术，术后用抗生素防感染。

9.气胸、血胸及胸腔闭式引流

? 三种气胸的比较 病因 病理生理 治疗

闭合性气胸 肋骨断端刺破肺，气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，或破口自动闭合。

小量气胸: 肺萎陷小于30%，多无明显症状。 大量气胸：胸腔积气。

小量气胸：1-2周自动吸收。 大量气胸：胸膜腔穿刺，胸膜腔引流。 

开放性气胸 胸壁创口使胸膜腔与外界沟通，空气出入量与裂口大小正相关。

伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。

纵隔扑动（Mediastinal flutter）。

急救处理 :无菌敷料包扎固定，然后胸膜腔穿刺。

正规处理: 吸氧，输血补液，清创缝合创口，胸腔闭式引流，或剖胸探查。 

张力性气胸 较大肺泡破裂，或较大较深的肺撕裂，或支气管撕裂，裂口与胸膜腔相通，形成活瓣。 受累的胸膜腔内压力持续升高，肺萎陷，纵膈移向健侧，有时高压积气挤入纵膈，扩散至皮下，形成皮下气肿。 急救处理 :立即排气。

正规处理 :胸膜腔闭式引流，或剖胸探查。

血胸

病因：①肺组织撕裂出血；②肋间血管或胸廓内血管破裂出血；③心脏大血管破裂出血。

病理生理：血液积聚于胸腔内，肺萎陷，纵膈移向健侧。少量血胸由于肺，心脏，膈肌运动的去纤维蛋白作用并不凝固。短期内大量积血，去纤维蛋白作用不完善，凝固成血块，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动。良好的细菌培养基。

出血表现：苍白，冷汗，脉快，休克。

临床表现：依出血量、出血速度、患者体质而异。

①小量血胸（成人小于500ml）: 无明显症状，胸片肋膈窦消失。

②中量血胸（500-1000ml）: 低血容量休克症状，胸膜腔积液征象，胸片胸膜腔大片积液，纵隔移向健侧。

③大量血胸（1000ml↑）：休克。 

④进行性血胸 

? 持续脉搏加快，血压下降。或输血补液后血压不稳。

? 胸膜腔闭式引流后，引流血量连续3小时，每小时超过200ml。

? 血红蛋白，红细胞记数和红细胞压积等重复测定，持续下降。

? 胸膜腔穿刺，血液凝固而抽不出，连续胸片显示胸膜腔阴影继续增大。

⑤感染性血胸

? 全身感染中毒症状。

? 胸腔积血ＲＢＣ：ＷＢＣ达１００:１（正常５００:１）。

? 胸腔积血１ml加入５ml蒸馏水呈浑浊。

? 胸腔积血涂片和细菌培养发现致病菌。

治疗 

 ?非进行性血胸

? 小量血胸，可自行吸收。

? 积血较多，胸穿，胸腔闭式引流。

? 进行性血胸： 抗休克，剖胸探查。

? 凝固性血胸：开胸手术。

? 感染性血胸：改善胸腔引流，手术清除积血，胸膜剥脱。 

胸腔闭式引流

?适应症: 中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。胸腔穿刺术治疗后气胸增加者。需人工通气的气胸或血气胸。拔除引流管后气胸或血胸复发者。

? 方法 :依据体征和胸部X线定位。消毒后再局部胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内2-3cm。引流管外界封闭式引流装置，保证胸内气、液体克服0.3-0.4kPa的压力能通常的引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

10.食道癌的临床表现、术后并发症

? 临床表现: 非肿瘤的机械作用，与水肿痉挛有关。

? 早期：梗噎感、烧灼感、异物感、针刺样疼痛。(三感一痛)

? 中期：进行性吞咽困难、胸背疼痛、出血、声音嘶哑（侵犯喉返神经）。

? 晚期：Horner 综合征（压迫交感神经）、侵犯气管支气管、食管支气管瘘、癌转移、恶病质。

? 术后并发症：

? 肺部并发症：肺炎、肺不张、支气管肺炎

? 吻合口并发症：吻合口瘘、主动脉吻合口瘘、吻合口狭窄

? 心血管并发症

11.阑尾炎的常见临床表现、体征和治疗原则 （书P492）

? 临床表现：

? 腹痛: 典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8h）后转移并局限在右下腹。部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别。

? 胃肠道症状: 发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。

? 全身症状：早期乏力，炎症重时有中毒症状，心率增快，发热，达38摄氏度。

? 体征：

? 右下腹压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点，可随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终在一个固定的位置上。

? 腹膜刺激征象：反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。

? 右下腹包块：如发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清,固定，应考虑阑尾周围脓肿的诊断。

? 辅助诊断体征：结肠充气试验Rovsing征、腰大肌测试psoas征、闭孔内肌试验obturator征、肛门指检。

? 治疗原则：一旦确诊，应早期行阑尾切除术。急性单纯性阑尾炎可行阑尾切除术或腹腔镜阑尾切除术。化脓性或坏疽性阑尾炎应行阑尾切除术。穿孔性阑尾炎宜采用右下腹经腹直肌切口切除阑尾，冲洗腹腔、引流。阑尾周围脓肿可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。 

12.疝的解剖、临床表现和治疗原则

? 病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。疝囊是壁层腹膜的憩室样的突出部，由疝囊颈和疝囊体组成。疝囊颈是疝囊比较狭窄的部分，是疝环所在的部位，又称疝门，它是疝突向体表的门户，亦即腹壁薄弱区或缺损所在。疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之。疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。

? 临床表现：

腹外疝的临床类型： 

? ①易复性疝：疝内容物易于回纳入腹腔。

? ②难复性疝：疝内容物不能或不完全能回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。疝内容多为大网膜。多因疝内容物反复突出致疝囊颈受摩擦而损伤并产生粘连是不能回纳的常见原因。如滑动疝（多发右侧，有消化道症状）、有些巨大疝。

? ③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高，疝内容强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈弹性回收将内容卡住，使其不能回纳。

? ④绞窄性疝：嵌顿疝的继续，包括Richter疝（即肠管壁疝，嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻）、 Littre疝（嵌顿的为小肠憩室）、逆行性疝（各嵌顿肠袢间的肠管隐藏在腹腔内）。

? 治疗原则：

? 非手术治疗：1岁以下可暂不手术,另外年老体弱或伴有严重疾病而禁忌手术者。

? 手术疗法：

? ①单纯疝囊高位结扎术：显露斜疝囊颈，予以高位结扎或贯穿缝合。 

? ②疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁和后壁薄弱或缺损，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，治疗方为彻底。

a. 加强前壁：最常用 Ferguson法：在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上。

b. 修补和加强后壁方法：

(a) Bassini法：在精索后把腹内斜肌下缘和联合腱缝到腹股沟韧带上

(b) Halsted法：与上法相似但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。精索位于腹壁皮下与腹外斜肌腱膜间。

(c) Mcvay法：在精索后方把腹内斜肌和联合腱缝到耻骨梳韧带韧带上，此法也适于直疝。

(d) Shouldice法：将疝修补重点放在腹横筋膜这层。

?③无张力疝修补术：弥补传统的疝修补术存在的缝合张力大、术后手术部位有牵拉感、疼痛和修补的组织愈合差的缺点。常用材料是合成纤维网，再无张力的情况下进行疝修补术。无张力疝修补术无需按传统方法高位结扎疝囊。

?④经腹腔镜疝修补术

?嵌顿疝和绞窄疝的处理原则：嵌顿疝原则需紧急手术，绞窄疝的内容物已坏死必须手术。

? 嵌顿疝如试行手法复位仅适用于：

（1）嵌顿时间短（3-4小时内）局部压痛不明显，无腹部压痛和腹膜刺激症。

（2）年老体弱或伴其他较严重疾病（不宜手术的）而肠袢尚未绞窄坏死者。注意：复位后仍要严密观察腹部情况看有无腹膜炎或肠梗阻表现，如有，则尽早手术探查。

? 嵌顿绞窄疝的手术中注意事项：

（1）避免将坏死的肠袢遗留在腹腔内

（2）嵌顿绞窄的肠管因坏死而切除吻合的病人，处理时宜只做高位疝囊结扎，一般不再做疝修补术，因手术区污染（肠管坏死手术切除致），修补易失败。 

13.胆道疾病常见的检查方法

? 超声检查：B超检查提供的图像清晰，分辨率高，是诊断胆道疾病的首选方法。

? 诊断胆道结石：B超检查胆囊结石表现为强回声光团拌声影，并随体位改变而在胆囊内移动，能检测出2mm以上大小的结石。

? 鉴别黄疸原因：根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疸进行定位和定位诊断

? 诊断其他胆道疾病：B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆囊肿瘤、胆道蛔虫、先天性胆道畸形等。还可在B超引导下，行经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。

? 手术中B超检查

? 放射学检查：1）腹部平片；2）口服法胆囊造影；3）静脉法胆道造影；4）经皮肝穿刺胆管造影（FFC）；5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；6）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）；7）术中及术后胆管造影。

? 核素扫描检查

? 胆道镜检查：1）术中胆道镜检查；2）术后胆道镜检查

? 十二指肠引流

14.胃大部切除的手术指征，术后并发症

胃大部切除术，在我国是治疗胃十二指肠溃疡首选术式

? 手术指征：

? 多年频繁发作并且严重经一次或以上内科治疗仍影响正常生活者；

? X线钡餐证实有迹象已穿透十二指肠或球后部溃疡；

? 既往有穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动者。

? 术后并发症：

? 早期：术后胃出血；胃排空障碍；胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘；十二指肠残端破裂；术后梗阻（输入襻梗阻、输出襻梗阻和吻合口梗阻）

? 远期：碱性返流性胃炎；倾倒综合症；溃疡复发；营养性并发症；迷走神经切断术后腹泻；残胃癌 

15.胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、治疗原则

? 临床表现：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，病人疼痛难忍，可有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。可伴恶心、呕吐。当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛，疼痛可放射至肩部。同时出现轻度休克；腹式呼吸减弱或消失；全腹压痛，反跳痛，肌紧张呈“板样”强直，右上腹最明显；肠鸣音消失，肝浊音区消失或缩小；病人有发热，WBC增加，血清淀粉酶轻度升高；立位X线可见膈下新月状游离气体影。

? 治疗原则：

? 非手术治疗：适用于一般情况良好，症状体征较轻的空腹小穿孔；穿孔超过24小时，腹膜炎已局限者；或是经水溶性造影剂行胃十二指肠造影检查证实穿孔业已封闭的病人。不适用于伴有出血、幽门梗阻、疑有癌变等情况的穿孔病人。

? 手术治疗：主要疗法，分单纯穿孔修补术和彻底性溃疡手术。

16.肠梗阻的病因以及主要临床表现，治疗原则

? 病因：

? 机械性肠梗阻：

? 肠腔堵塞：蛔虫、粪块、异物等。

? 肠管受压：粘连带、肠管扭转、疝嵌顿或肿瘤压迫。

? 肠壁病变：肿瘤、炎症、先天闭锁、狭窄。

? 动力性肠梗阻：麻痹性、痉挛性。

? 血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。

? 临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便及中毒和休克现象。

? 治疗原则：以纠正全身生理紊乱及解除梗阻为原则。

? 基础疗法：胃肠减压，纠正水电解质及酸碱失衡，防治感染和中毒。

? 解除梗阻：①手术，解决梗阻原因、肠切除肠吻合术、短路手术、肠造口或肠外置术；

②非手术治疗，用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻，炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。

17.急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现、诊断以及治疗

? 病因：胆管结石最为常见，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影后或PTC术后亦可引起。

? 临床表现：除突发腹痛、寒战高热、黄疸，称为夏科式（Charcot）三联症外，还有可出现休克和神经中枢系统受抑制表现，即瑞罗茨（Reynolds）五联征。

? 诊断：结合典型的临床五联征表现、实验室及影像检查可作出诊断。如不具备临床五联征，当其体温持续在39°C以上，脉搏＞120次/分，白细胞＞20×109/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

? 治疗:

? 非手术治疗：即是治疗手段，也可作为术前准备。包括①联合使用足量有效的广谱抗生素；②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量，改善和保证组织器官的良好灌流和氧供；④对症治疗。如无效应立即改手术治疗。

? 手术治疗：主要目的是抢救病人生命，采用胆总管切开取石、T管引流术。

? 非手术方法胆管减压引流：常用方法有PTCD和经内鼻镜胆管引流术。

18.急性结石性胆囊炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和治疗原则

? 临床表现：右上腹阵发性绞痛，放射至右肩背部或右肩胛下区，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，可有轻度发热、黄疸。体格检查时，右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性。

? 诊断及鉴别诊断：根据典型的临床表现，结合实验室及影像学检查即可诊断。应与消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝曲癌或憩室穿孔，以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎的疾病鉴别。

? 治疗原则：最终治疗时手术治疗。应根据病人的情况选择手术时期和手术方法。

? 非手术治疗：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法，联合使用足量有效的广谱抗生素非手术疗法即可作为治疗，也可作为术前准备。大多数病人经非手术疗法病情可以控制，待以后择期手术。

? 手术治疗：胆囊切除术，胆囊造口术（高危和急症）

19.闭合性腹部损伤的临床表现及诊断、鉴别诊断 

临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。

? 诊断：

? 闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。

? 有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

? 鉴别诊断： 腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点： 

? 有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。

? 具体损伤的脏器 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。

? 其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X 线检查、B 超 、CT检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤

20.急性弥漫性腹膜炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则

? 病因：由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的。多数是源于腹腔脏器的感染、坏死、穿孔、外伤等继发性腹膜炎；少数病原菌由血液、淋巴等途径幡然腹腔引起，为原发性腹膜炎。

? 临床表现：早期为腹胀、腹式呼吸减弱或消失、腹痛、压痛、恶心呕吐、体温升高、脉搏加快。后期由于感染和毒素吸收，主要表现为全身感染中毒症状、直肠指检—直肠前窝饱满及触痛。

? 诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，B超和CT检查结果，综合分析诊断。

? 治疗原则：

? 非手术治疗：病情较轻，病程较长超过24小时，体征减轻或有减轻趋势、或不宜手术治疗的选择非手术治疗。包括：体位、禁食、肠胃减压、纠正水、电解质紊乱、抗生素、补充热量和营养支持、镇静、止痛、吸氧。 

? 手术治疗：适用于腹膜炎较重，局部或全身症状较重，继发性腹膜炎

21.直肠肛管检查的方法

? 体位：常用膝胸卧位、左侧卧位、截石位、蹲位、弯腰前俯位

? 肛门诊视：观察肛门及其周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等

? 直肠指查：先实验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠检查，应注意有无触痛、肿块、波动、狭窄等，在直肠前壁，男性可抠及前列腺，女性可触及子宫颈，抽出时，观察手套上有无血液、粘液

? 肛镜检查：由深至浅观察直肠粘膜颜色、直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物、瘘的内口、痔等

? 乙状结肠镜检查

? 纤维结肠镜检查：直肠息肉、肿瘤等要求检查全结肠W

? 影像学检查：X线检查，腔内超声检查等

22.结肠癌的临床表现、诊断（分期）以及治疗

? 临床表现：

? 排便习惯与粪便性状的改变：是最早出现的症状，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。

? 腹痛：早期症状之一，常为定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀感，出现肠梗阻时则腹痛加重获为阵发性绞痛。

? 腹部包块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块大多坚硬，呈结节状。

? 肠梗阻症状：主要表现是腹胀和便秘。腹部胀痛或阵发性绞痛。

? 全身症状：病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等。病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、直肠前凹肿块、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。

? 诊断：主要进行X线钡剂灌肠检查，纤维结肠镜检查。B超、CT扫描对癌肿与周围组织的关系、淋巴及肝转移的判定有一定的价值。

分期：Ducks分期:癌仅限于肠壁内为DucksA期；穿透肠壁侵入浆膜及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期；有淋巴转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁巴结者为C1期；转移至系膜和系摩根部淋巴结者为C2期；已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

? 治疗：手术切除，并辅以化疗、免疫治疗、中药及其他支持治疗。手术方法由右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌肿根治切除术。对伴有肠梗阻病人，术前作肠道准备后可做以期切除吻合，不能做根治术的可行肿瘤远侧与近测得短路手术、也可作结肠造口术。 

23.原发性肝癌的临床表现、诊断及鉴别诊断

? 临床表现：

? 肝区疼痛：有半数以上病人以此为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，则表现为突然引起中上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。

? 全身和消化道症状：早期常不易引起注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等。

? 肝肿大：为中、晚期肝癌最常见的主要体征。肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则，表面凹凸不平呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升。在不少情况下，肝肿大或肝区肿块是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状的。肝肿大显著者可充满整个右上腹或上腹，右季肋部明显隆起。

? 此外，如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状。少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。

? 诊断：

? 肝癌血清标志物检测：AFP（甲胎蛋白）测定、血液酶学及其他肿瘤标记物检查。

? 影响学检查：超声、CT、选择性腹腔动脉或肝动脉造影、磁共振成像、放射性活素肝扫描、X线检查。

? 鉴别诊断：

应与肝硬化、继发性肝癌、肝良性肿瘤、肝脓肿、肝包虫病以及与肝毗邻器官如：右肾、结肠肝曲、胃、胰腺等处肿瘤鉴别。

泌尿外科

24.良性前列腺增生的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法

? 病理：良性前列腺增生开始于围绕精阜部位的腺体称为移行带，引起排尿梗阻有以下三个原因：平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛造成梗阻；腺瘤、前列腺腺瘤增大阻塞尿道；逼尿肌

? 临床表现：一般50岁以后出现症状，症状决定于梗阻程度病变发展以及是否合并感染和结石。

? 尿频：最初症状；

? 排尿困难：最重要症状，发展缓慢，尿潴留；

? 其他症状：血尿（有结石）、尿频、尿急、尿痛（合并感染）、无痛血尿（局部充血形成增生）。

? 诊断：根据典型的临床表现加上下列检查可做出诊断：直肠指检、B超、尿流率检查、前列腺特异性抗原测定、放射性核素肾图。

? 鉴别诊断：前列腺增生引起排尿困难，应与下列疾病鉴别：膀胱痉挛缩（膀胱镜检查可以确诊）；前列腺癌（鉴别需行MRI和系统前列腺穿刺活组织检查）；尿道狭窄（行尿道膀胱造影与尿道镜检查）；神经源性膀胱功能障碍（尿动力学检查）

? 治疗方法：梗阻较轻或难以耐受手术者应采取保守疗法或姑息性手术，膀胱残余尿量超过50ml或曾出现过急性尿潴留，应争取尽早手术。

? 等待观察

? 药物治疗：α受体阻滞剂（降低平滑肌张力，减少尿道阻力，如特拉唑嗪等）激素（5α还原酶抑制剂如非那雄胺）等

? 手术治疗：前列腺摘除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。增生较轻时可行经尿道的前列腺切开术。经尿道的前列腺摘除术是用切除镜进行的，开放性手术有经耻骨上和耻骨后前列腺扎除术。

? 其他疗法：激光治疗、经尿道球囊高压扩张术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗以及体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适于不能耐受手术的病人。

25.泌尿系结石的主要临床表现、诊断及鉴别诊断、处理原则

? 临床表现：上浮或腰部钝痛及绞痛、血尿、膀胱刺激症（尿频尿急尿痛）发热畏寒。

? 诊断：病史和体检；实验室检查（尿常规、尿细菌培养、钙负荷测定、肾功能测定）；影像学检查（Ｂ超、Ｘ线）；放射性核素肾显像；内镜检查

? 鉴别诊断：阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿扭转、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎

? 处理原则：对尿石治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种疗法。

? 保守治疗：结石＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻无感染纯尿酸结石及光胺酸结石，可保守治疗。小于0.4cm的光滑结石90%可自行排出

? 病因治疗：少数病人能找到结石的病因，如甲状旁腺功能亢进，只要切除腺瘤，原有尿路结石自行消融。尿路梗阻者，只要解除梗阻，可以避免结石复发。 

? 药物治疗：根据已排出的结石作结石成分分析，决定药物治疗方案。 

   体外冲击波碎石：根据影像检查对结石定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解

? 经皮肾镜取石或碎石术

? 输尿管镜取石或碎石术

? 腹腔镜输尿管取石

? 开放手术治疗：肾盂切开取石、肾实质切开取石、肾部分切除术、肾切除术、输尿管切开取石

手术治疗原则：双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；一侧肾结石，对侧输尿管结石，先取输尿管结石；双侧输尿管结石先取梗阻严重的一侧。对有严重梗阻、全身虚弱不宜进行较复杂的取石手术者，可先进行皮肾造瘘，以引流尿液改善肾功能。

26.肾癌的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法

? 病理：肾癌来源于肾小管上皮细胞，瘤体为类圆形实性肿瘤，外有假包膜，切面呈黄亮色，伴有出血、坏死、钙化，少数呈囊状结构。肾癌组织病理常见有两种类型。一种为透明细胞，癌肿主要由大的多角形细胞所组成，胞浆中含有较多的胆固醇，由于在切片过程中胆固醇被溶解，因此细胞在镜下呈透明状。另一类为颗粒细胞和梭形细胞，梭形细胞恶性程度大。肾癌局限在包膜内恶性度小，穿透包膜后向外侵及肾周筋膜和邻近器官组织，向内侵及肾盂肾盏。

? 临床表现：①血尿、疼痛和肿块；②发热、高血压、血沉快等；③转移症状：病理骨折、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛 

? 诊断及鉴别诊断：肾癌临床表现多样，血尿、疼痛和肿块出现一种症状即应考虑肾癌的可能性。另外影像学检查（B超、X线、CT、MRI）能提供最直接的依据。

? 治疗方法：根治性肾切除术。术前肾动脉栓塞可减少术中出血。免疫治疗对预防转移癌有一定疗效。

27.膀胱肿瘤的病理、临床表现、诊断及鉴别诊断、治疗方法

? 病因：长期接触某些致癌物质、吸烟、膀胱慢性感染和异物长期刺激

? 病理：常与肿瘤组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关

? 组织类型：95%以上为上皮性肿瘤。其他极少见，多数为肉瘤。

? 分化程度：按肿瘤细胞大小、形态、排列、染色、核改变及分裂相分为三级：Ⅰ级为高分化乳头状癌，属低度恶性；Ⅱ级为中度分化乳头状癌，属中度恶性；Ⅲ级为低分化乳头状癌，细胞分化不良，属高度恶性。

? 生长方式：分为原位癌、乳头状癌及浸润性癌

? 浸润深度：是肿瘤临床（T）和病理（P）分期的依据。Tis原位癌；Ta无浸润乳头状癌；T1浸润粘膜固有层；T2浸润肌层，又分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2），T2b浸润深肌层（肌层外1/2）；T3浸润膀胱周围脂肪组织；T4浸润前列腺及子宫的邻近器官。

? 临床表现：早期为血尿，晚期尿频、尿急、尿痛。浸润癌晚期在下腹耻骨上区可触及肿块,坚硬，排尿后不消退。

? 诊断：尿检查、影像学检查（B超（初筛）、IVU（可了解肾盂、输尿管有无肿瘤）、CT和MRI（多用于浸润性癌））、膀胱镜检查、膀胱双合诊

? 鉴别诊断：因炎症及结石引起的变异

? 治疗原则：以手术治疗为主，原则上Ta、T1及局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术。较大、多发、反复发作及分化不良的T2起肿瘤和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌，应行膀胱全切除术。

? 表浅肿瘤（Tis、Ta、T1）的治疗：原位癌(Tis)应及早行膀胱全切除术；Ta，T1以经尿道切除为主要治疗方法。

? 浸润肿瘤（T2、T3、T4）的治疗：T2期分化良好、局限的肿瘤可经尿道切除或膀胱部分切除术；T3期肿瘤分化良好，单个局限者也可采用膀胱部分切除；浸润性癌的基本治疗方法是膀胱全切除术；T4期浸润癌失去根治性手术机会，平均生存10个月，采用姑息性放射疗法或化学治疗。

骨科

28.骨折、开放和闭合性骨折的定义

? 骨折：即骨的完整性和连续性的中断。

? 开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。

? 闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。

29.骨折的专有体征

? 畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。

? 异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。

? 骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摩擦音或骨擦感。 

30.骨折的早期并发症

? 休克

? 脂肪拴塞综合症：由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞；或由于创伤的应激作用，使正常血液中的乳糜微粒失乳化稳定，相互结合成栓子(10-20um)，造成肺毛细血管栓塞；肺灌注不足时，损伤毛细血管壁，使蛋白质的液体漏入肺间质和肺泡内，发生肺出血、不张和低血氧。 

? 重要内脏器官损伤：肝脾破裂、肺损伤、膀胱和尿道损伤、直肠损伤。

? 重要周围组织损伤：重要血管损伤（腘动脉，胫前或胫后动脉，肱动脉）、周围神经损伤、脊髓损伤。

? 骨筋膜室综合症：多见小腿和前臂掌侧压力达一定程度(前臂65mmhg，小腿55mmhg)-小动脉关闭-进入缺血、水肿、再缺血、再水肿的恶性循环。

31.影响骨折愈合的因素

? 全身因素：年龄、健康状况；

? 局部因素：骨折的类型和数量、骨折部位的血液供应、软组织损伤程度、软组织嵌入和感染。

? 治疗不当：（书P750）

32.骨折切开复位内固定术的手术指征

? 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者；

? 关节内骨折，手法复位后对位不良，将可能影响关节功能者；

? 手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者；

? 骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位；

? 多处骨折，为便于护理和治疗，防止并发症。 

 ? 临床表现：单纯腹壁损伤症状和体征一般较轻，常为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下瘀斑。由腹腔脏器损伤时表现为腹痛、恶心呕吐、腹胀、腹部压痛、反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失、移动性浊音等症状和体征。

? 诊断：

? 闭合伤的诊断相对困难，最关键的是确定有无内脏损伤：详细了解受伤史；重视全身情况的观察；全面而有重点的体格检查；进行必要的实验室检查。

? 有下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤：早期出现休克；持续性甚至进行性腹部剧痛；明显腹膜刺激征者；气腹表现者；腹部出现移动性浊音；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。

? 鉴别诊断： 腹部闭合性损伤的鉴别诊断应包括以下几点： 

? 有无内脏损伤 多数伤者借临床表现可确定内脏是否受损，但仍有不少伤者的诊断并不容易。

? 具体损伤的脏器 应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。

? 其他辅助检查包括腹腔穿刺术、X 线检查、B 超 、CT检查可疑肝、脾、胰、肾、十二指肠等脏器损伤

42．斜疝和直疝的鉴别

83．骨肿瘤的表现

８４膀胱损伤后尿道损伤