阿克苏地区第二人民医院

重大（特殊）手术报告审批制度与流程

为完善手术管理，降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度，以确保院内重大（特殊）手术安全。按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：

一、 重大手术界定：

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。 副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

凡属下列之一的视为重大（特殊）手术

1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士及民主党派当地负责人；

3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进司法程序的患者的手术；

4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

5、外院医师来本院参加手术者异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

6、可能导致毁容或致残的手术；

7、高风险手术、患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；

9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务科审批、备案。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

1、对重大手术，科室必须先进行讨论。主管医师填写重大手术审批书，诊疗组长审，科主任批示后，报医务科。医务科审批后，备案，报分管院长批准后，方可进行手术。

2、重大、疑难、致残手术，新开展的大手术由医师提出报告并填写《重大及疑难手术申报审批单》，科主任签署意见后报医务科，由业务副院长审批后才能手术。

3、一般急诊手术由当班医师或主治医师批准，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准。

4、审批者应按手术分级标准审批，特殊情况经科主任批准，可将手术分级标准的档次提高或降低。

5、进修、实习医师无手术审批权。

6、未经批准而越级或未按上述规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。

三、特殊手术

凡属下列之一的可视作特殊手术：

1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；

2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

4、同一患者24小时内需再次手术的；

5、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行；

6、大器官移植。

以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由科主任(副主任医师)以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。

此外，在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

四、重大手术管理要求

1、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

2、科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

3、超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论

同意后，报上级卫生部门批准。申请批准时需提供以下材料：

①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。

②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。

④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。

⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

4、对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。

报告审批流程

1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科。

2、医务科审批同意后报分院院长审批。

3、分管院长审批同意后，医务科备案并方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务科并经医院技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报有关部门批复。

 

第二篇：6.重大手术报告审批制度

重大手术报告审批制度

一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

（七）邀请国内外著名专家来院参加的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

二、报告审批程序及要求

（一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前三天上报医务部；

（二）医务科审阅《重大及新开展手术审批报告单》，对患者病

情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。