1. 胃、食管反流性疾病的诊断和治疗原则

■诊断的主要依据：

1）反酸烧心---初步诊断反流病 +内镜有食管炎表现 +排除其他原因食管炎---诊断成立

2）反酸烧心---初步诊断反流病 -内镜阴性 +24小时pH监测阳性（即有食管过度酸反流）---诊断成立

3） PPI（质子泵抑制剂）试验性性治疗有效，可确诊。（方法：标准剂量PPI，每天两次，共七天）

附1：内镜检查 诊断反流性食管炎最准确的方法，但内镜下无食管炎的表现不能排除胃食管反流病。

洛杉机分类：

正常

A级：一个或以上黏膜破损，长径<5mm

B级：一个或以上黏膜破损，长径>5mm，但病灶间无融合

C级：破损有融合，<75%周径

D级：破损有融合，>75%周径

附2：Barrett 食管：在食管粘膜修复过程中，鳞状上皮被柱状上皮取代称之为Barrett食管。Barrett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50倍。

■治疗原则

1． 一般治疗。为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高15～20cm，以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的因素。少食使LES压降低的食物（高脂肪、巧克力、咖啡等）和药物（钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱抗胆碱能药）。

2． 药物治疗

（1）抑酸药：1）H2受体拮抗剂：如西米替丁，雷尼替丁等。能减少24小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。

2）质子泵抑制剂PPI。如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎的患者。

（2）促胃肠动力药。增加LES压力，改善食管蠕动，促胃排空。

（3）抗酸药。常用的是含有铝、镁等的碱性盐类及其复合制剂，仅用于症状轻、间歇发作的患者，作为临时缓解症状用。

（4）维持治疗。PPI常规剂量维持，以防复发。

3．内镜治疗：射频能量输入法、注射法、折叠法。

1）适应症：需要大剂量药物维持的患者

2）禁忌症：C/D级食管炎、Barrett食管、大于2cm的食管裂孔疝、食管体部蠕动障碍等。

4.抗反流手术治疗

手术指征：1）内科严格治疗无效

2）内科治疗虽有效，但不能忍受长期服药

3）食管狭窄反复扩张后仍复发

4）确证由反流引起的严重呼吸道疾病

5． 并发症的治疗

（1）食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。

（2）Barrett食管，积极药物治疗基础病变是预防Barrett发生和进展的重要措施。

2.慢性胃炎的分型以及治疗原则

（1）分型

1）Strikland分型：

■ 慢性胃窦炎(B型胃炎)常见，绝大多数由Hp感染所引起。

■ 慢性胃体炎(A型胃炎)少见，主要由自身免疫反应引起。病变主要是胃体和胃窦，本型

常有遗传因素参与发病。

2）新悉尼系统：

非萎缩性、萎缩性（多灶性、自身免疫性）、特殊类型

（2）治疗原则

1）消除或削弱攻击因子

■对Hp(幽门螺虷菌)感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。以胶体铋

剂为基础和以质子泵抑制剂为基础的两大类，即一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂再加上

若干种抗菌药物进行治疗。

■抑酸或抗酸治疗，适用于有胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状者。抗酸剂、

H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。

■如因非甾体抗炎药引起，应即停服并用抗酸药或硫糖铝等来治疗；

■因胆汁反流，可用铝碳酸镁或氢氧化铝凝胶、硫糖铝来吸附。

2）增强胃黏膜防御。胶体铋，铝碳酸制剂，硫糖铝。

3）动力促进剂。有胃动力学的改变，可服多潘立酮(domperidone)或西沙必利(cisapride)

作对症处理。

4）中药

5）其他：■抗抑郁药、镇静剂

■维生素B12 ：A型胃炎无特异治疗，有恶性贫血时有烟酒嗜好者，应嘱戒除。

■抗氧化剂 维生素C、E等

■多吃新鲜蔬菜、水果，少吃烟薰、腌制食品，有助于疾病治疗。B型萎缩性胃

炎不宜吃醋类酸性食品。

3．消化性溃疡的临床表现、并发症以及治疗方案

■消化性溃疡的临床表现

（1） 症状 1）上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型者

有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸剂或进食可缓解。

疼痛特点：

1、慢性：起病隐袭（说不清日期）缓慢，病程长，半年以上，可达数年，十年

2、周期性：反复发作，时好时坏，时轻时重，发作期、缓解期交替

活动期：诱因：疲、累、情波、食不节、受凉

季节性：时间几天－几周（4－6W），大于2月 （有其他问题）

静止期：单纯ul可无一点症状

3、节律性：

（1）DU基础酸增高，夜间、空腹痛—餐后痛减，痛与进食有一 定规律：

痛 进食30`－60`缓解 频食（不是 食欲亢进）

（2）GU基础酸正常，餐后↑（1/2－1h出现痛） 持

续1－2h缓解

进食30`－60`疼痛1－2h缓解 畏食（不是食欲不好）

接近幽门部溃疡，疼痛节律类似DU

4、局限性、固定性：DU：剑下偏右 GU：剑下偏左

5、程度不同，性质不一

（1）多为隐痛，或丝丝辣辣痛

（2）部分呈灼、钝、刺、绞、剧痛

2）其他症状：（无特异性）反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀等。

（2） 体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。

（3） 特殊类型的消化性溃疡

1）无症状性溃疡：占15%～35%，老年人多见，无任何症状。

2）老年人消化性溃疡：临床表现不典型，大多数无症状或症状不明显、疼痛无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血症状较重。

3）复合性溃疡：指胃和十二指肠同时存在的溃疡，DU先于GU出现，幽门梗阻发生率较单独GU或DU高。

4）幽门管溃疡，常缺乏典型周期性，节律性上腹痛餐后很快出现，对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔，出血也较多，内科治疗差，常要手术。多发生于50～60岁之间。

5）球后溃疡 指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端后

壁。夜间疼痛和背部放射痛更多见，易并发出血，药物治疗反应差。X线易漏诊，

应用十二指肠低张造影辅助诊断，若球后溃疡越过十二指肠第二段者，多提示有

胃液素瘤。

6）难治性溃疡

■ 消化性溃疡的并发症

（1） 出血 消化性溃疡是上消化道出血最常见的原因，出血量与被侵蚀的血管大小有关。一般出血50

至100ml即可出现黑粪。超过1000ml，可发生循环障碍，某小时内出血超过1500ml，可发生休克。第一次出血后约40%可以复发，出血多发生在起病后1～2年内，易为NSAID诱发。

（2） 穿孔 消化性溃疡穿孔可引起三种后果：①溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎(游离穿孔)②溃疡穿孔

至并受阻于毗邻实质性器官如肝胰脾等(穿透性溃疡)③溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管。

（3） 幽门梗阻 主要由DU或幽门管溃疡引起溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门平滑肌痉挛而引起暂

时性梗阻，可随炎症的好转而缓解，慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。疼痛餐后加重，伴恶心呕吐，可致失水和低钾低氯性碱中毒。

（4） 癌变 少数GU可发生癌变，DU不发生癌变。有长期慢性GU史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不

愈者(8月严格内科治疗无效)应警惕癌变。

■ 诊断

（1）初诊 慢性病程、周期性发作及节律性上腹疼痛病史

（2）确诊 X线钡餐：溃疡龛影；胃镜检查：发现溃疡病变

（3）金标准病理活检：排除恶性病变,确定HP感染

内镜分期：（三期六型 AHS）

活动期(A期): A1底被厚白苔，苔上可附出血点或凝血块，周围粘膜堤状，炎症水肿明显。 A2

苔清洁，边界鲜明，炎症水肿减轻，开始出现皱襞集中

愈合期(H期):溃疡缩小，炎症消退，四周再生上皮所形成的红晕向溃疡围拢，黏膜皱襞向溃疡集

中（H1）；溃疡面几乎为再生上皮所覆盖，粘膜皱襞更加向溃疡集中（H2）.

瘢痕期(S期): 溃疡完全修复,为再生上皮覆盖.无苔，红色瘢痕（S1），白色瘢痕（S2）。

■ 消化性溃疡的治疗方案

治疗目的在于消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。

1． 一般治疗 生活要有规律，工作宜劳逸结合，原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。牛乳和豆浆不宜多饮，戒烟酒，尽可能停服NSAID药物。

2． 药物治疗

（1）抑制胃酸分泌药治疗：H2RA类如西米替丁，雷尼替丁等；PPI类，如奥美拉唑等。(各类药物使用

方法要清楚)。

（2）保护胃粘膜治疗

胃粘膜保护剂主要有三种，即硫糖铝、枸橼酸铋钾和前列腺素类药物米索前列醇。(各类药物作用

机理和用法要清楚)。

（3）根除HP治疗

①根除Hp的治疗方案

将抑制胃酸分泌药、抗菌药物或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。可分为质子泵抑制剂(PPI)为基础和胶体铋剂为基础两类方案。初次治疗失败者，可用PPI、胶体铋剂合并两种抗菌药物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑，呋喃唑酮)的四联疗法，三联疗法：PPI合并两种抗菌药物(克拉霉素，阿莫西林，甲硝唑，呋喃唑酮)。

②根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗

治疗方案疗效高而溃疡面积又不很大时，单一抗Hp治疗1～2周就可使活动性溃疡愈合。若根除Hp方案疗效稍差、溃疡面积较大、抗Hp治疗结束时患者症状未缓解或近期有出血等并发症史，应考虑在抗Hp治疗结束后继续用抑制胃酸分泌药治疗2～4周。(用多长时间，要清楚)。

③抗Hp治疗后复查

抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。难治性溃疡或有并发症史的

DU，应确立Hp是否根除，因GU有潜在恶变的危险，应在治疗后适当时间作胃镜和Hp复查。对经过适当治疗仍有顽固消化不良症状的患者，亦应确定Hp是否根除。

（4） NSAID溃疡的治疗和预防 应尽可能减少NSAID剂量，并检测是否有Hp感染和进行根除治疗。

（5）难治性溃疡的治疗 明确病因，去除病因，可加大PPI和抗酸药物剂量。

（6）溃疡复发的预防：去除病因最重要（Hp、吸烟，NSAID等），维持治疗。

3． 消化性溃疡治疗的策略

首先要区分Hp阳性还是阴性。如果阳性，则应首先抗Hp治疗必要时加2～4周抑酸治疗，对Hp阴性的溃疡及NSAID相关溃疡，可按过去常规治疗。至于是否进行维持治疗，应根据危险因素的有无，综合考虑后作出决定。手术适应症为：①大量出血经内科紧急处理无效时；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻，绝对手术适应症；④内科治疗无效的顽固性溃疡；⑤胃溃疡疑有癌变(手术指征也要牢记)。

4．炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎的诊断标准、治疗原则以及与其肠道溃疡性疾病如肠结核、肠白塞氏病的鉴别诊断

■溃疡性结肠炎的诊断标准

排除相关疾病后可按以下标准诊断：

1、临床+结肠镜三项之一和/或活检

2、临床+钡剂灌肠三项之一

3、不典型临床表现+典型结肠镜或钡剂灌 肠所见者

4、有典型症状或既往史，而目前无结肠镜或钡剂灌肠典型改变者，应列为“疑诊”。

附：1、临床表现

腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重

2、结肠镜改变：①弥漫性炎症，多发性 浅溃疡； ②颗粒状，血管模糊，脆易 出血，附脓血性分泌物③假性息肉

3、黏膜活检：炎症改变

4、钡剂灌肠：①黏膜粗乱 ②锯齿状改变 ③铅管状

■ 溃疡性结肠炎的治疗原则

主要采用内科治疗，治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。

1． 一般治疗强调休息、饮食和营养。对活动期患者应充分休息，并予流质饮食，好转后改为富含营养、少渣饮食。重症或暴发型患者应入院治疗，及时纠正水，电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。

2． 药物治疗

（1）氨基水杨酸制剂—柳氮磺胺吡啶(SASP)是治疗本病的常用药物，适用于轻、中型或重型经肾上腺糖皮质激素治疗已有缓解患者。

（2）糖皮质激素基本作用机制为非特异性抗炎和抑制免疫反应。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特异适用于重型活动期患者及暴发型患者。注意减药速度不要太快以防反跳，减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。

病变局限在直肠、乙状结肠者，可用琥珀酸钠、氢化可的松、泼尼松龙或地塞米松加生理盐水作保留灌肠。

（3）免疫抑制剂硫唑嘌呤可试用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。

3． 手术治疗紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠造瘘术。

4. 活动期治疗方案的选择 根据病情严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定

（1）直肠炎：予5-ASA（5-氨基水杨酸）或糖皮质激素保留灌肠（每晚睡前），可辅以口服氨基水杨酸制剂。

（2）轻、中型结肠炎：先予口服氨基水杨酸制剂，可辅以5-ASA或糖皮质激素保留灌肠；疗效不佳者改为口服糖皮质激素，病变广泛累及全结肠亦可一开始即予口服糖皮质激素治疗。

（3）重型结肠炎：先予静脉使用糖皮质激素后改口服；足量治疗7天症状无改善者需考虑予环孢素静滴或手术治疗。糖皮质激素疗效不佳或激素依赖的慢性持续型患者；加用免疫抑制剂如硫唑嘌呤治疗；仍疗效不佳或药物不良反应已明显影响生活质量者考虑手术治疗。

5. 缓解期维持治疗 必须予氨基水杨酸制剂维持治疗，推荐以活动期有效治疗量的半量维持1-2年。对慢性持续型用硫唑嘌呤等免疫抑制剂能获得缓解者则用原剂量免疫抑制剂作维持治疗。

■ 溃疡性结肠炎的鉴别诊断

1． 慢性细菌性痢疾常有急性菌痢病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查时取粘液脓性分泌液培养的阳性率较高，抗菌药物治疗有效。

2． 阿米巴痢疾病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的粘膜多属正常。粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有效。

3． 血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查发现血吸虫卵，直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。

4． 大肠癌多数患者中年以后发病，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜与X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。

5． 肠易激综合征粪便有粘液但无脓血，结肠镜检查无器质性病变证据。

6． 尚需与肠结核，缺血性结肠炎等鉴别。

7． Crohn病。

■克罗恩病的诊断标准

主要根据临床表现和X线检查(或)和结肠镜检查进行综合分析，表现典型者可作出临床诊断，但必须排除各种肠道感染性或非感染性炎症疾病及肠道肿瘤。鉴别有困难时需靠手术探查获病理诊断。

1.临床诊断标准

（1）反复右下腹痛，伴呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口腔炎；腹块、肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿；

肠外症状等。

（2）X线钡餐造影：裂隙溃疡、卵石征、假息肉、狭窄、瘘管形成等，节段性分布。

（3）内镜：跳跃性分布的纵行溃疡、卵石样改变、活检有非干酪样坏死肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 具备（1）为临床可疑，若具备（1）和（2）或 （3）可临床诊断本病。

2.病理诊断标准

（1）肠壁和肠系膜淋巴结非干酪样坏死。

（2）镜下特点：1）全壁性节段性炎症；2） 裂隙状溃疡；3）黏膜下层高度增宽；4）淋巴样聚集；5）

结节病样肉芽肿。

具备（1）和（2）下任何4点可确诊。

疑诊：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本。

■克罗恩病的治疗原则

治疗目的是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。

1． 一般治疗 高营养低渣饮食，足量维生素。

2．药物治疗

1）糖皮质激素 目前控制病情活动最有效的药物，适用于本病活动期，但腹腔化脓、有瘘管形成者禁用。

2） 氨基水杨酸制剂 对控制轻、中型患者的活动性有一定疗效，但主要适用于病变局限在结肠者。

3) 免疫抑制制 硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对糖皮质激素治疗效果不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激素用量乃至停用，但有WBC减少，胃肠道反

应副作用。

4) 其他某些抗菌药物如甲硝唑、环丙沙星等应用于本病有一定疗效，某些促炎细胞因子的拮抗剂(例TNF-a单克隆抗体)用于本病活动期，有显著疗效。

3． 手术治疗 手术后复发率高，手术适应征包括：完全性肠梗阻，瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。

■ 克罗恩病的鉴别诊断

1． 肠结核 多继发于开放性肺结核；病变主要涉及回盲部，有时累及邻近结肠，但不呈节段性分布；结核菌素试验阳性，对鉴别有困难者，建议先行抗结核治疗观察疗效。有手术适应征者可行手术探查。

2． 小肠恶性淋巴瘤 如X线检查见小肠结肠同时受累、节段性分布、裂隙状溃疡、鹅卵石征、瘘管形成等有利于Crohn病诊断；如X线检查见一肠段内广泛侵蚀、呈较大的指压痕或充盈缺损，B型超声或CT检查肠壁明显增厚、腹腔淋巴结肿大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断。必要时手术探查可获病理确诊。

3． 溃疡性结肠炎见上面鉴别表：

4． 急性阑尾炎 腹泻少见，常见转移性右下腹痛，压痛限于麦氏点，血象白细胞计数增高更为显著，有时需剖腹探查才能明确诊断。

5． 盲肠癌 40岁以上，病程进行性发展，右下腹块质坚、有结节感，X线钡剂灌肠可见盲肠充盈缺损，结肠镜活检可鉴别。

6． 急性出血坏死性肠炎 节段性分布，以空肠病变为主，有地区性、季节性，有不洁饮食史，多有便血，毒血症明显，但病程短，少复发。

7． 其他尚需与血吸虫病，慢性菌痢等鉴别。

8. 肠白塞氏病：回盲部溃疡为主，常伴有反复口腔溃疡、皮肤病变（结节红斑、皮下栓塞性静脉炎、毛囊炎样皮疹、痤疮样皮疹 ）、眼病变（虹膜睫状体炎、视网膜炎）、外阴溃疡。结肠镜检查可见溃疡多发生于肠系膜附着的对侧，呈圆形、小而深的溃疡，有多发及穿孔的倾向。针刺反应阳性（是本病目前惟一的特异性较强的试验。患者在接受静脉穿刺、肌内注射或皮内注射后24～48h于针刺局部出现脓疱或毛囊炎，周边红晕，称之针刺阳性反应）

5.原发性肝癌的分型、临床表现、诊断、治疗

■分型

1．分型（1）块状型：直径》5cm，巨块型》0cm；（2）结节型：<5cm，若单个结节<3cm或相邻两个癌结节直径之和<3cm称为小肝癌，若《1cm，称为微小肝癌；（3）弥漫型少见

2． 转移途径：（1）血行转移，最早最常见；（2）淋巴转移多至肝门淋巴结；（3）直接蔓延；（4）种植转移。

■临床表现 （症状和体征）

原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。中晚期肝癌症状如下：

1． 肝区疼痛 （首发）多呈持续性肿痛或钝痛，肝痛是由于肝包膜被增长快速的肿瘤牵拉所引起。若病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然发生剧痛，从肝区延至全腹；产生急腹症的表现，如出血多，可致休克晕厥。

2． 肝肿大肝呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，如癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不肿大。位于肋弓下的癌结节最易被触到。有时癌肿压迫血管，可在相应腹壁区听到吹风样杂音。

3． 黄疸晚期出现，一般因肝细胞损害或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或由于癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。

4． 肝硬化征象伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增多，一般为漏出液。可有血性腹水，多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起。

5． 恶性肿瘤的全身性表现有进行性消瘦、食欲不振、发热、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌者，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。以自发性低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血脂、高血钙、类癌综合征等。

6． 转移灶症状肝内血行转移早，多数转移至肺、肾上腺、骨、胸腔、脑等部位引起相应的症状，胸腔转以移右侧多见，可有胸水征。

■并发症

1.肝性脑病 终末期并发症

定义：肝性脑病又称肝昏迷，是肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征，摘要临床表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。

2.消化道出血

3.肝癌结节破裂出血

4.继发感染

■辅助检查

1． 甲胎蛋白测定(AFP)AFP的定期观测对判断肝癌的病情，术后复发和估计预后有重要价值。标准：①AFP＞500μg／L持续4周②AFP由低逐渐升高不降③AFP在200μg／L以上的中等水平持续8周。

2． 血清酶测定。γ-谷氨酰转肽酶同工酶Ⅱ)在原发性和转移性肝癌的阳性率达90%。

3． B型超声显像，可显示直径为2cm以上的肿瘤。

4． 电子计算机X线体层显像(CT)，可显示直径2cm以上的肿瘤，如结合肝动脉造影(CTA)或注射碘油的肝动脉造影(1ipoidol-CTA)，对1cm以下肿瘤的检出率可达80%以上，是诊断小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

5． X线肝血管造影，选择性腹腔动脉和肝动脉造影可显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP，阳性结果，可用于诊断小肝癌。DSA(数字减影肝动脉造影)可显示1．5cm直径的小肝癌。 ■诊断

对凡有肝病史的中年、尤其是男性患者有不明原因的肝区疼痛，消瘦，进行性肝肿大，应作AFP测定和上述检查。争取早期诊断。对高危人群检测AFP结合超声显像检查每年1～2次是发现早期肝癌的基本措施。AFP持续低浓度增高但转氨酶正常，往往是亚临床肝癌的主要表现。在排除活性肝病，妊娠，胚胎瘤外，AFP＞500μg／L持续1月，或AFP＞200μg／L持续8周，可确诊原发性肝癌。 ■鉴别诊断

1． 继发性肝癌有肝外肿瘤表现，病情发展较缓慢，症状较轻，AFP检测一般为阴性，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。

2． 肝硬化若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检查AFP或AFP异质体，密切随访病情。

3． 活动性肝病肝病活动时血清AFP呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT，如：①AFP和ALT动态曲线平行或同步升高，或ALT持续增高至正常的数倍，则活动性肝病的可能性大；②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。

4． 肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，肿大的肝脏表面平滑无结节，触痛明显。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。诊断困难时，可在超声引导下作诊断性穿刺。可进行抗阿米巴和抗细菌试验治疗。

5． 邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后软组织肿痛，来自肾、肾上腺、胰腺结构等处肿瘤也可在腹呈现肿块。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。

6． 肝非癌性占位性病变如肝血管瘤，多囊肝，包虫肝病等可用CT放射性核素血池扫描、MRI和超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查。

■治疗

1.手术治疗是最好的方法，手术适应征为：①诊断明确；估计病变局限于一叶或半肝者，②肝功能代偿良好，凝血酶原时间不低于正常的50%，无明显黄疸，腹水或远处转移者，③心肺肾功能良好，能耐受手术者。

肝移植适应症：合并严重肝硬化的小肝癌患者，禁忌：出现静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者。

2.肝动脉栓塞化疗(TAE)为非手术首选方法。

3.经皮穿刺瘤内局部治疗、化疗、放疗、生物治疗、中医。

刘倩倩

1.功能性胃肠病包括肠易激综合征的诊断标准、诊断程序以及治疗原则

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders）是指临床上无法找到可解释症状的病理解剖学或生物化学异常，表现为慢性持续性或复发性的胃肠道症状。

功能性消化不良（functional dyspesia ,FD）

定义：

指具有上腹痛，上腹胀，早饱，嗳气，食欲不振，恶习，呕吐等不适症状，经检查排除引起这些症状的器质疾病的一组临床综合征，

诊断标准：排除性诊断

1、有上腹痛，上腹饱胀，早饱，嗳气，恶心，呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或12月中累计超过12周；

2、经检查排除引起这些症状的器质性疾病

3、症状不因排便而缓解，症状发生与排便次数改变或粪便形状改变无关

诊断程序：

治疗原则：

主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。

一、 一般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、洒及服用非甾体抗炎药。避免个人生活经历中会诱发症状的食物。心理治疗。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。

二、 药物治疗

（一） 抑制胃酸分泌药 用于以上腹痛为主要症状的患者，可选择性H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

（二） 促胃肠动力药 一般适用于上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮或西沙必利，均在餐前15-30分钟服用，疗程2-8周。

（三） 根除幽门螺杆菌治疗

（四） 抗抑郁药 伴随精神症状明显者可试用，常用的有三环类抗抑郁如阿米替林；有选择性抑制5-羟色胺再摄取的抗抑郁药如氟西汀等。

肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征。

分腹泻为主，便秘为主，腹泻便秘交替三种。

诊断标准：排除性诊断，

过去12个月内至少累计有12周腹痛或腹部不适，并伴有下列3项症状中的2项

1. 在排便后缓解

2. 伴随排便次数改变

3. 伴随粪便性状改变

诊断程序：

治疗原则：

一、 一般治疗：建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，对失眠、焦虑者可适当给予镇静药。

二、 药物治疗：

1． 胃肠解痉药 抗胆碱药物，钙通道阻止剂（硝苯地平，匹维溴胺）

2． 止泻药 腹泻症状较重：洛哌丁胺或复方地芬诺酯。一般的腹泻：吸附止泻药如思密达、药用炭等。

3． 泻药 对便秘型患者酌情使用。半纤维素或亲水胶体（欧车前子制剂，天然高分子多聚糖）

4． 肠道动力感觉调节药 便秘型 5-HT受体部分激动剂替加色罗

5． 抗抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状无明显者可试用。

三、心理和行为疗法

功能性便秘（functional constipation）

便秘指排便困难或费力、排便不畅、便次太少、粪便干结且量少。排除器质性疾病，就是功能性便秘。

正常：≥3次/周，平均粪量35-200g，含水量60%-80%

诊断标准：排除器质性和肠易激综合征

过去12个月内至少累计有12周存在下列2种或以上情况

1. 排便费力

2. 粪便干结

3. 粪便未排尽感

4. 肛门直肠梗阻感

5. 人工手法排便

6. 排便<3次/周

诊断程序：

治疗原则：

1.一般治疗 多饮水，养成定时排便习惯

2.膳食纤维的补充

3.泻药 温和：欧车前制剂 乳果糖 ；刺激性：二苯甲烷衍生物酚酞 比沙可啶

4.清洁灌肠

5.生物反馈疗法

6.手术

2.肝硬化代偿期和失代偿期的临床表现以及治疗原则

肝硬化：定义：不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生和假小叶，导致肝小叶正常结构和血管解剖的破坏。 临床表现：

代偿期：临床上无任何特异性症状或体征。食欲减退，乏力，消化不良，腹泻等非特异性症状

失代偿期：肝功能减退和门静脉高压症两大临床表现：

(一)肝功能减退的临床表现

1.全身症状 肝病面容、不规则低热、夜盲、浮肿等

2.消化道症状：纳差、腹胀、恶心、呕吐，轻度黄疸，少数有中重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死

3.出血倾向及贫血

4.内分泌紊乱：主要为雌激素增多、雄激素减少，表现为肝掌、蜘蛛痣，男性性欲减退、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕等。

(二)门脉高压征的临床表现 ：脾肿大、侧支循环的建立和开放；腹水

(三)并发症的表现：食管胃静脉破裂出血、自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝肺综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成等对应的临床表现

治疗原则：

1． 一般治疗

（1）休息（2）饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；有腹水时饮食应少盐或无盐。禁酒及避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损耗害肝脏的药物。

（3）支持治疗 静脉输人高渗葡萄糖液以补充热量，输液中加入VitC，胰岛素，氯化钾等

2． 药物治疗 抗纤维化，可用秋水仙碱。中医活血化瘀

3． 腹水的治疗

（1）限制钠、水的摄入

（2）利尿剂螺内酯和呋塞米联合应用

（3）放腹水加输注白蛋白

（4）提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注鲜血或白蛋白。

（5）腹水浓缩回输治疗难治性腹水。

（6）颈静脉肝内门体分流术，但腹水感染或疑有癌性腹水者，禁用。

4． 门静脉高压症的手术治疗

5． 并发症治疗

（1）上消化道出血 静卧、禁食、迅速补充有效血容量、加强监护、静脉输液、输鲜血以纠正出血性休克和采取有效止血措施及预防肝性脑病等。

（2）自发性腹膜炎 强调早期、足量和联合应用抗菌物

（3）肝肾综合征

①迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素；

②严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡；

③输注右旋糖酐、白蛋白，或浓缩腹水回输提高循环血容量，改善肾血流；

④血管活性药如八肽加压素，多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球过率；

⑤避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物

6． 肝移植手术

3.肝性脑病的临床分期及治疗原则

肝性脑病：（hepatic encepHalopathy，HE），是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。

临床分期：根据意识障碍程度，神经系统表现，脑电图改变分为：

I期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，可有扑翼样震颤，脑电图正常。

II期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，有明显神经系统体征（如肌张力增高、腱反射亢进）扑击样震颤存在，脑电图有特征性异常。

III期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，可引出扑击样震颤，锥体束征常呈阳性，脑电图异常。

IV期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒，无扑击样震颤，脑电图明显异常。

治疗原则：

l． 消除诱因 控制感染，控制上消化道出血和清除肠道积血，纠正水电解质失衡，慎用镇静药

2． 减少肠内毒物的生成和吸收

（1）禁食蛋白质。

（2）灌肠或导泻 缓泻剂（乳果糖，硫酸镁）；生理盐水或弱酸

（3）抗生素

3． 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱。

（1）降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠；②精氨酸。③苯甲酸钠④苯乙酸；⑤鸟氨酸-α-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸。

（2）支链氨基酸：口服或静注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液。

（3）GABA／BZ复合受体拮抗药：如荷包牡丹碱，氟马西尼。

（4）人工肝

4． 肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法。

5． 其他对症治疗

4.急性胰腺炎

临床表现

症状： 1 突然发作，呈刀割样或绞痛、持续性疼痛，阵发性加重。常在饱餐或饮酒后发作。

2

3

4

体征：

MAP：上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧反跳痛。

SAP急性腹膜炎体征。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失。可出现腹水征，腹水多呈血性，少数患者两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；脐周围皮肤青紫，称Cullen征，可出现黄疸。

并发症：

（1）局部并发症：胰腺脓肿与假性囊肿，主要发生在出血坏死性胰腺炎。

（2）全身并发症：如ARDS，急性肾衰，败血症，心律失常，心力衰竭，DIC，肺炎等。

诊断：根据典型的临床表现和实验室检查

MAP有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及CAm／CCr%比值增高

SAP早期有以下表现：①全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；②烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；③血钙显著下降到2mmol／L以下；④腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；⑤与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降；⑥肠鸣音显著降低、肠胀

气等麻痹性肠梗阻；⑦Grey-Turner征或Cullen征；⑧正铁血白蛋白阳性；⑨肢体出现脂肪坏死；⑩消化道大量出血；低氧血症；白细胞＞18×109/L及血尿素氮＞14．3mmol／L，血糖＞11．2mmol／L(无糖尿病史)。

治疗原则：

MAP：监护；补液支持治疗；胰腺休息；腹痛剧烈给予哌替啶。

SAP：

1.内科治疗

（1）监护

（2）液体复苏

（3）预防感染

（4）营养支持

（5）抑制胰腺外分泌和胰酶活性

（6）预防和治疗肠道衰竭

2． 内镜治疗

3． 中医中药

4． 外科治疗

叶德盛

食管胃肠道肿瘤的早期诊断及内镜下治疗

消化道肿瘤早期并无明显或特异症状或体征，其发现往往是在行内镜检查或CT等其他辅助检查时发现的，要做到早发现最好是定期行内镜检查；其内镜下治疗主要有射频消融、内膜环切术、电凝术。

各种消化道肿瘤早期起提示作用的症状：

早期食管癌未出现典型吞咽困难前，可出现梗塞感等症状，应该引起警惕。

（1）梗塞感。一般因大口吞下米饭、馒头、烙饼、红薯等食物引起哽噎感或憋闷感。但隔数日或数周后可再次出现，以后次数日渐增多，哽噎程度也逐渐加重。

（2）胸骨后疼痛。进食时胸骨后及心窝部有疼痛感，其性质可呈烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。当咽下粗糙、过热、刺激性强（如辣椒、烈性酒等）食物时，疼痛加重。起初比较轻微，出现次数较少，以后可反复出现，疼痛加重。据统计，约50%早期食管癌病人有这种症状。

（3）食管内有异物感。进食时有食物在食管内停留的感觉，不疼痛。有的病人即使在非进食时也感到食管壁似有菜叶碎片或米粒样物贴附，吞之不下。

（4）食物滞留感。吞咽下食物后会感到食管口变得狭窄、紧缩，食物下行缓慢，甚至停留在食管内。

（5）咽喉部干燥和紧缩感。30%的病人吞咽干燥或粗糙食物时出现此种症状。

早期胃癌包括0期及1期的a、b期，均属预后较好的时期。大多数病人还是有一定的异常感觉，主要是一些常见消化道疾病的反应，特别是类似一般胃炎的反应。如：

1、心窝部空心痛，这种痛不严重，可忍受，与进食没有关系，安静休息时容易表现出来。

2、上腹部饱胀感，这种感觉于进食时更加明显，通常进少量食物即有饱胀感，病人不再多想进食，且常伴有暖气和恶心。由于位置多在剑突下或偏右的地方，因此有时会被误诊为胆囊疾病。

3、厌食感，以厌食肉类尤其是肥肉为甚，约有50%的病人存在原来爱吃肥肉而今突然厌恶

的现象。由于进食少并厌食，病人可在短期内很快消瘦下去。

4、有的病人早期也可有黑便的情况。这是因为病变破坏了小血管所致。以上的轻微症状往往会被误认为是慢性胃炎而未能引起病人和医生的重视，因此对年龄在40岁以上突然出现上述症状的人应及时作胃镜检查。

腹腔穿刺

适应症：

1.抽液作化验和病理检查、以协助诊断。

2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。

4.腹腔内注射药物。

5.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

禁忌症：

1.严重肠胀气。

2.妊娠。

3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者、包虫病或巨大卵巢囊肿者。

4.躁动、不能合作或肝性脑病先兆。

部位：

先排尿，量腹围测血压，取左髂前伤棘于脐连线外中1/3交点处，脐于耻骨联合连线中点上1cm,偏左或偏右1！1.5cm,或者取脐水平线于腋前线，腋中线延长线的交点处。 操作步骤：

1.戴工作服、帽子、口罩，洗手。

2.病人说明穿刺目的。

3.备消毒器械及穿刺包。

4.告诉病人先排尿，以免损伤膀胱。

5.病人坐在靠背椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位均可。

6.一般选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1/3交点为穿刺点。必要时超声波定位穿刺。

7.规消毒，戴无菌手套，铺消毒洞巾。

8.2％利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉。

9.查穿刺针是否通畅后，左手固定穿刺部位皮肤，右手持

针经麻醉点逐层刺入腹壁，待针尖抵抗感突然消失时停止。

10.50 ml注射器抽液或引流腹腔积液，同时记量。

11.术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，压迫数分钟，再用胶布固定（诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液）。

12.必要时，将抽出的腹腔积液送检验。

13.询问病人有何不适，安置好病人。

14.整理物品。

重要提示：①为防止腹腔积液沿穿刺针线路外渗，当针尖通过皮肤到达皮下后，稍向周围移动一下针头，然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时，应立即停止操作；③放液不能过快、过多，肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml. 注意事项：

1.放液前后均测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征等，以便观察病情变化。

2.术中密切观察病人呼吸、脉搏及面色等。术后嘱其平卧，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出。

3.穿刺点选择视病情而定。少量腹水行诊断性穿刺，应让病人先卧于拟穿刺侧，约5分钟，急腹症时，穿刺点宜选择在压痛点及肌紧张最明显的部位。

4.放液不可以过快、过多，特别是肝硬化的病人，一般每次不超过3000ml，一次放液量过多，导致水盐代谢失调、大量蛋白丢失并诱发肝性脑病。

5.有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎腹腔内广泛粘连、包虫病或巨大卵巢囊肿者，禁忌穿刺。

6.放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或变换体位。

上消化道内镜检查

适应症：

1 凡疑有食管、胃及十二指肠疾病，经全面检查（包括X线检查）未能确诊者。 2 胸骨后疼痛、烧灼感及吞咽困难，疑有食管疾病。

3 食管癌及胃癌可经X线发现，但内镜可提高诊断率，发现早期病例，并可进行治疗。 4 内镜可诊断上消化道息肉或隆起性病变，并进行治疗。

5 内镜急诊查上消化道大出血病例，可确定病因，并进行治疗。

6 食管、胃及十二指肠溃疡可由内镜发现，随访其愈合情况，鉴别其良恶性。

7 上消化道慢性炎症，需经内镜检查诊断：对慢性萎缩性胃炎伴肠化生或不典型增生，可经内镜诊断及随访。

8 胃手术后病例发现症状，可经内镜发现病变并随访。

9 内镜检查也可发现其它少见疾病，有的可经内镜治疗。

禁忌症：

大多数情况下，上消化道内镜检查禁忌症是相对的

（一）相对禁忌症

1 心、肺功能不全

2 消化道出血病人，血压未平稳

3有出血倾向，血红蛋白低于50g/L者

4 高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室

（二）绝对禁忌症

1严重心肺疾患

2疑及休克、消化道穿孔等危重病人

3严重精神失常不合作的精神病病人

4口腔、咽喉急性重症炎症内镜不能插入着

5食管及胃的急性炎症，特别是腐蚀性炎症等

6明显的胸主动脉瘤及卒中病人

7烈性的传染病病人

术前准备:

1 术前8h禁食，有幽门梗阻者先洗胃。

2 了解病情，阅读申请单，医患沟通。

3 镇静：肌注咪哒唑伦；口服去泡剂：二甲基硅油；局麻：2%利多卡因喷雾咽部；全麻：芬太尼+丙泊酚

4 检查器械

并发症：

严重并发症：1、心脏意外如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心搏骤停。2、肺部并发症多为一过性低氧血症3、穿孔4、感染。

一般并发症：1、下颌关节脱臼2、喉头痉挛3、癔症4、食管贲门黏膜撕裂5、咽喉部感染或脓肿6、腮腺肿大。

下消化道内镜检查

下消化道内镜检查包括结肠镜、小肠镜检查，由于后者应用较少，设备及技术要求甚高，在此仅讨论结肠镜检查。结肠镜检可分为乙状结肠镜及全结肠镜检查，前者检查自肛门至乙状结肠60cm 范围的病变，而全结肠镜则可到达回盲部甚至末段回肠，从而了解部分小肠及全结肠病变以协助下消化道疾病的诊断。

适应症

1 .有腹泻、便血、下腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征，原因不明者。

2 .钡灌肠或乙状结肠镜检查有异常者，如狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等；或钡灌肠不能解释的病变。

3 .肠道炎性疾病的诊断与随访观察。

4 .结肠癌肿的术前诊断、术后随访；癌前病变的监视，息肉摘除术后随访观察。 5 .需作止血及结肠息肉摘除等治疗者。

禁忌症

1 .肛门、直肠严重狭窄。

2 .急性重度结肠炎，如重症痢疾、溃疡性结肠炎及憩室炎等。

3 .急性弥漫性腹膜炎及腹腔脏器穿孔。

4 .妊娠妇女。

5 .严重心肺功能衰竭、精神失常及昏迷患者。

.检查前准备 肠道准备是检查成功的关键之一。

（ l ）检查前l~2 日用少渣半流饮食，当晨禁食。

（ 2 ）肠道清洁有多种方法，目前倾向于用盐类泻剂最为简便、有效。检查前3 小时嘱病人饮主含氯化钠的洗肠液3000~4000ml，或主含磷酸缓冲液的清肠液，饮水总量不足1000ml，可达到同样清肠效果。液体石蜡不能有效致泻，又可损坏肠镜前部橡胶外皮，甘露醇虽可有效导泻，但因在肠内被细菌分解，可产生易燃气体，如行高频电凝治疗有引起爆炸的危险，应特别注意。

（ 3 ）了解病情，阅读申请单，医患沟通。

（ 4 ）术前月药，可肌注地西泮2 .5~5mg 、哌替啶50mg ，使痛阈增高，但降低引起肠穿孔等反应的信号 。解痉剂可抑制蠕动，有利于操作，可术前5 ~10 分钟用阿托品0 .5 mg 肌注或丁溴东莨菪碱10mg 肌注；12 岁以下小儿作结肠镜需用氯氨酮肌注或静脉麻醉，乙状结肠镜检查多勿需术前用药；全结肠镜检查者如操作熟练，患者又能充分理解与配合者亦可不用药。

（ 5 ）检查室最好有暗室设备及X 线机、监护装置及抢救药品，以备不时之需。 （ 6 ）检查结肠镜及配件，如同胃镜，以确保结肠镜性能及质量。

2 .检查方法要点

（ l ）国人多采用无X 线透视下，双人操作检查，亦有单人操作者，近年逐渐增多。镜检难度较胃镜为大，需要术者与助手配合默契，共同完成。

（ 2 ）嘱患者穿上开洞的检查裤后取左侧卧位，双腿屈曲。

（ 3 ）术者先作直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。助手将肠镜先端涂上润滑剂（一般用硅油，不可用液体石蜡）后，再嘱患者张口呼吸，放松肛门括约肌，以右

手食指按压物镜头，使镜头滑入肛门，此后按术者指令缓级进镜。

（ 4 ）遵照循腔进镜配合滑进，少量注气、适当钩拉、去弯取直、防袢、解袢等插镜原则逐段缓慢插入肠镜。特别注意抽吸缩短与取直乙状结肠及横结肠，在脾曲、肝曲处适当钩拉、旋镜，并配合患者呼吸及体位进镜，以减小转弯处的角度，缩短检查的距离。

（ 5 ）助手按检查要求以适当的手法按压腹部，以减少肠管弯曲及结袢，防止乙状结肠、横结肠结袢，对检查特别有助。

（ 6 ）到达回盲部的标志为月牙形的阑尾孔、Y 字形（画盘样）的盲尖皱襞及鱼口样的回盲瓣，部分患者尚可见到鞭虫。在体表可见到右下腹集中的光团。在回盲瓣口尽可能调整结肠镜先端角度，机插入或挤进回盲瓣，观察末段回肠15～30cm 范围的肠腔与粘膜。 （ 7 ）退镜时，操纵上下左右旋扭，可灵活旋转先端，环视肠壁，适量注气、抽气，逐段仔细观察，注意肠腔大小、肠壁及袋囊情况。对转弯部位或未见到结肠全周的肠段，应调整角度钮及进镜深度，甚至适当更换体位，重复观察。

（ 8 ）对有价值部位可摄像、取活检及行细胞学等检查助诊。

（9）检查结束时，尽量抽气以减轻腹胀，嘱患者稍事休息，观察15~30分钟再离去。

（10）作过息肉摘除、止血治疗者，应用抗菌治疗、半流质饮食和适当休息4~5天，以策安全。

并发症：1、肠穿孔2、肠道出血3、肠系膜、浆膜撕裂4、脾包膜撕裂或脾破裂5、感染6、心脑血管意外7、气体爆炸。

熊军