关于养老问题的调查问卷

您好，我们是西北工业大学大二的学生，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于养老问题的调查，特制定此调查问卷，花费您5分钟时间，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！本次采用匿名调查，内容保密，请您根据个人的实际情况如实填写。

接受问卷调查者的性别【 】男 【 】女

1. 请问您的年龄

【 】55岁以下

【 】55——60岁

【 】60——70岁

【 】70——80岁

【 】80岁以上

2. 您的文化程度是

【 】小学及以下

【 】中学

【 】大学或专科以上

3. 您现在的经济来源是

【 】工作收入

【 】退休金

【 】子女供给

【 】政府生活补助

【 】无收入来源

4. 您认为您的健康状况如何

【 】很好 【 】较好 【 】较差 【 】很差

5. 请问你是否担心自己今后的养老问题

【 】非常担心

【 】比较担心

【 】不大担心

【 】暂时没考虑这个问题

6. 对自己未来的养老问题，您更倾向于哪一种？

【 】由亲属或子女抚养的居家养老

【 】聘请保姆等进行居家养老

【 】社区居家养老服务（生活照料，家政服务，医疗服务）

【 】公立养老机构

【 】私立养老机构

【 】养老适用房

【 】旅游养老 【 】其他

7. 您赞成现在新兴的“以房养老”的模式吗？（以房养老，是指老人将自己的产权房抵押出去，以定期取得一定数额养老金或者接受老年公寓服务的一种养老方式，在老人去世后，银行或保险公司收回住房使用权）

【 】赞成 【 】不赞成

您的意见

8. 您现在的居住情况是

【 】独居

【 】与老伴居住

【 】和子女同居

【 】敬老院居住

【 】社区养老

9. 对于退休后与子女同居，您认为

【 】愿意

【 】无所谓

【 】不愿意

10. 您认为由子女养老遇到的困难有什么？

【 】生活照料风险

【 】精神赡养风险

【 】子女负担过重，经济供养风险

【 】如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持

11. 您是否有养老保险，或社会养老保险，或机构养老保险

【 】是 【 】没有

12. 您对现在的养老制度是否满意

【 】很满意 【 】满意 【 】不满意 【 】非常不满意

13. 您认为当前养老中存在的问题是

【 】子女不尽责任抛弃老人

【 】孤寡老人很多的不到管理

【 】老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难

【 】老人身体不好造成医疗费花费太多

14.您对今年“常回家看看”入法后的效果感觉怎么样？

【 】满意 【 】一般，没有明显感觉 【 】不满意

15.您对现在的养老现状有何认识？有没有什么意见？？

 

第二篇：对老年人居家养老服务调查问卷(20xx0404)

社区老年人问卷 尊敬的伯伯/婆婆：

您好！我们是X中心的社工。现在正在做一个关于本社区居家养老服务的调研，您的意见对未来的老年人服务发展很重要，希望您能够花一点点时间让我们了解一下您对这些情况的看法。

以下问题没有所谓的对错，请您根据您的实际情况回答，您的资料我们也只是用于研究并绝对保密，研究之后会销毁，请您放心！

访问员姓名： 访问日期：20xx年 月 日 被访者姓名： 访问时间： （分钟） 访问地点：

一、个人资料

1、性别

1）男 2）女

2、您今年____岁

3、您在本区居住了多少年？

4、您的婚姻状况是：

1）从未结婚 2）已婚 3）离婚/分居 4）丧偶

5、您的教育程度是：

1）从未入学 2）小学以下 3）初中 4）高中 5）大专及以上

6、目前有从事工作？

1）有，全职 2）有，兼职 3）无

7、以前的职业是什么？

8、您每个月大概有多少生活费（包括各项费用）？

9、您的经济来源是：

1）退休金 2）低保金 3）积蓄 4）儿女提供 5）其他

10、您是否独居？（若答是请跳答第11、12题）

1）是 2）否

11、目前您一共和_____人同住。

12、与您同住的人在您有需要的时候一般能够提供给您哪些方面的协助？ 1）无 2）家务劳动 3）生活照料 4）陪同外出 5）聊天谈心 6）经济支持 7)其他

13、请您谈谈您对目前居住环境的看法

（访问员读出五个选择，从“十分不同意”到“十分同意”，请被访者选择一个程度）

14、据您所知，目前社区中有哪些组织或机构可以为老年人提供服务？提供什么样的服务？

二、对社区居家养老服务的认识

15、您对居家养老服务有什么样的理解？

16、您是否知道本社区有居家养老服务的提供？ 1）是 2）否

17、您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件、服务内容和收费等方面） 1）是 2）否

18、您是否考虑过申请居家养老服务？ 1）是，结果_____________ 2）否，原因_____________ 3）其他

19、a）您目前所了解的居家养老服务有哪些？ b）目前您是否需要这些服务？

c）如果服务要收费，您是否愿意继续使用？

20、您是否愿意做义工，参与社区中老人互助的义工活动？ 1）愿意 （参与____________类活动） 2）不愿意 （原因：________________） 3）其他

21

、您个人的未来养老计划是什么？有无预期的困难？

～问卷完～

三、访问员记录

23、被访者对问题的理解程度（从差至佳0到10分） 分

24、被访者的精神状况（从差至佳0到10分） 分

25、被访者对下列问题特别关注：