中医护理查房记录 查房时间

中医护理查房记录 查房时间：2012 年 1 月 13 日 主持人： 主讲人： 参加人员： 查房形式：中医护理查房 查房题目：上消化道穿孔保守治疗的中医护理 查房地点：二外科病房 一、病例资料 1、 基本资料：冯*德 男性 37 岁 于 2012-01-12 入院 住院号 L32871 中医诊断：腹痛 湿热蕴结证 西医诊断：腹痛查因：上消化道穿孔？ 2、 现病史：缘患者 4 天前无明显诱因感脐周疼痛，呈阵发性隐痛，无进行性加重，无恶心 呕吐，无发热恶寒，4 天来一直未予重视，未经系统治疗，1 月 11 日晚上患者仍自觉腹 部隐痛，经自服藿香正气丸及芬必得后疼痛加重，并伴冷汗，遂来本院急诊就诊，本院 查腹平片示：气腹，考虑小肠穿孔并部分粘连梗阻可能，患者为求进一步治疗，急诊拟 腹痛查因收入院。入院时证见：神清，脐周部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，无进行 性加重，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。 3、 辅助检查：腹平片示：气腹（双膈下游离气体） ；血常规示：白细胞总数 11.57X10e9/L， 中性粒细胞总数 9.89 X10e9/L。 专科检查：腹部腹肌紧张，脐周部有压痛、无反跳痛，腹部无包块，肠鸣音减弱。 4、 治疗原则：抑制胃酸分泌，改善循环，益气扶正，抗感染及营养支持治疗。予双柏水密 膏外敷消肿散结止痛，电针双足三里调节胃肠功能止痛。 二、体查 1、 一般检查，生命体征 T ℃、R 次/分、P 次/分、BP mmHg；望：神清、精神疲倦， 被动体位，巩膜无黄染，眼结膜无充血、发白，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，留 置胃管固定良好，引流通畅，口腔、鼻腔粘膜完整（问胃管侧鼻是否疼痛） ，舌淡红、 苔薄白，颈项对称，活动自如，颈静脉无怒张，气管居中，

甲状腺无肿大。心前区无隆 起，心界不大，心率 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形， 双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。脉弦滑。肛门已排气，未排便。 三、健康宣教： 1、 体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感 染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。 2、 禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后应少量清淡，宜质软、少渣、易消化，少量 多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。 3、 情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的 刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。 4、 告知患者：生活要有规律，避免暴饮暴食、饮酒过度。注意劳逸结合，防止受凉劳累， 注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况， 若症状、 体征不见好转或加重， 体温突然升到 39—40 或突然下降到 36 以下， 伴有寒战、 四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。 5、 注意用药的注意事项，不可随便自行用药。 四、电针示范操作（床边） 用品：选择合适型号的针灸针

作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。 部位：双足三里 五、主要护理问题及主要中医护理措施 1、 疼痛： 与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关。 （1） 禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。 （2） 体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。 （3） 按医嘱外敷双

柏散、针刺双足三里穴止痛。 （4） 采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、听音乐、看电视等。 （5） 为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。 2、 体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁食有关 （1） 观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记 录引流物的量、颜色、性质。 （2） 静脉输液：根据出入量和医嘱，合理安排输液的种类和输液速度，一维持水电解质 和酸碱平衡。 （3） 饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。 3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关 （1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。 （2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方 便患者取用。 （3）指导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。 （4）加强口腔护理及皮肤护理，勤翻身，外加床栏，防坠床。 4、知识缺乏：与缺乏上消化道穿孔病因及知识有关 （1）告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等 （2）告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。 （3）告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时 就医。 （4）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。 5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。 （1） 告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。 （2） 告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流 液。 （3） 护理上妥善固定管道，以防脱落。 （4） 密切观察

引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。

进展： （1）促进胃肠功能恢复：探讨足浴联合足部按摩、音乐综合疗法促进上消化道穿孔修补术 后患者胃肠蠕动恢复的作用。方法 选择上消化道穿孔修补术后患者 60 例，随机分为观察 组与对照组各 30 例。对照组接受上消化道穿孔修补术术后常规护理;观察组除常规护理外, 于术后第 1 天开始实施足浴联合足部按摩,每天 1 次,连续 3～5； 音乐疗法干预， 20～30min/ 次，4 次/d。比较两组术后胃肠功能恢复情况、腹胀发生率、应用开塞露或肛管排气的比率。 结果 观察组术后肠鸣音恢复时间、 首次排气时间、 首次排便时间显著短于对照组( P < 0.05 ,

P < 0.01) ,术后腹胀发生率、 开塞露或肛管排气使用率显著低于对照组(均 P<0.01) 。 结论 采 用足浴联合足部按摩、音乐综合疗法能有效地促进术后胃肠蠕动的恢复,预防术后腹胀的发 生。 （2）胃管固定新型胶布固定法：三叉胶布胃管固定法：取长 8CM，宽 2.5CM 胶布，将

一 端分成三等分剪开 5CM，另一端剪至圆钝。插胃管成功后，将备好的胶布宽的一端贴于插 入胃管侧鼻翼上方约 3CM，将三叉胶布中间一条缠绕胃管，两侧胶布交叉固定胃管在反折 向上交叉贴于鼻部宽胶布上。 该方法适用于躁动或意识障碍的病人， 操作简单， 固定效果好。

 

第二篇：癃闭的中医护理查房

前列腺增生病人的中医护理查房

查房时间：20xx年x月x日

主持人：

主讲人：

参加人员：

查房形式：中医护理查房

查房题目：前列腺增生病人的治疗与中医护理

查房地点：

一、 病例资料

1.基本资料： ，男，81岁，于20xx年x月x日14:18入院，住院

号:

中医诊断：癃闭

西医诊断：前列腺增生

2.现病史：：患者约4天前无明显原因出现排尿困难，小便滴沥，且

尿频尿急尿痛，夜尿次数增多，今日则完全排不出尿，未处理，急来

我院，由门诊以前列腺增生收住我科，自患病来，未发现肉眼血尿，

也无发热腰痛、骨痛等症状，食欲可，体重无明显减轻。入院时证见：

神清，无恶心呕吐，无发热恶寒，纳良好，眠良好，二便正常。

3.辅助检查

专科检查：腹稍膨隆，膀胱区隆起，下腹部压痛，肛诊前列腺2°大

小，未触及明显的结节，中央沟变浅。直肠内未触及包块。

4.治疗原则：清热利湿，通利小便，手术治疗。艾灸关元、气海、肾

俞穴等。

二.体查

1一般检查，生命体征T 36.3 ℃、R 18 次/分、P 75 次/分、

BP140|90 mmHg；望：神清、精神疲倦，主动体位，皮肤粘膜无黄染，

浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射

灵敏。颈部无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓

无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率

75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍膨隆，膀胱区隆起，

下腹部压痛，无肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣

音正常。脊柱四肢无畸形，四肢肌力肌张力正常。双侧Babinski征

(－)，Oppenheim征(－)。舌质淡红，苔薄白，脉弦。

三.健康宣教：

1. 一定要注意多饮水，保证有效尿量，保持排尿通畅，如有尿排尿

费力应及时就诊。

2.术后1个月～3个月定期复查小便，有否出血、感染等情况，以及

时处理。

3.术后1个月～3个月不宜骑自行车、爬高及久坐，避免过度活动，

搬运重物，禁止性生活，防止盆腔或前列腺窝过度充血而引起出血。

4.注意会阴部卫生，防止逆行感染。

5.多食易消化含纤维素高的食物，防止便秘。出院后按医生嘱托复诊。

四、电针示范操作（床边）

用品：选择合适型号的针灸针

作用：通过刺激腧穴，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，

调和阴阳，扶正祛邪

五、 主要护理问题及主要中医护理措施

1.疼痛：与术后刺激尿道有关。

（1）鼓励多饮水，以通利小便。

（2）针灸足三里、中极、三阴交、阳陵泉等穴。

（3）采取有效措施分散病人的注意力，使其放松，如与他人交谈、

听音乐、看电视等。

（4）为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。

2.知识缺乏：与缺乏前列腺增生病因及知识有关。

（1）告知患者及家属导致前列腺增生的病因。

（2）告知患者一些保健知识

（3）向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。

3.体液不足：与术后后体液大量流失及禁饮食有关

（1）观察病情变化：严密观察生命体征、尿量引流量，记录出入量，观察和记录引流液的量、色、质。

（2）静脉输液：根据医嘱合理安排输液的种类和输液速度，以维持水电解质和酸碱平衡。

（3）饮食：暂禁饮食，肝门排气后，可进食流质饮食。

4.生活自理能力下降：与手术切口疼痛有关

（1）为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。

（2）加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。

（3）指导患者使用呼叫铃，告知患者如有需要及时按呼叫铃叫医护人员。

（4）加强皮肤护理，勤翻身，外加床档，防坠床。

5.有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关

<1>改制患者及家属留置管道的原因和重要性，让其指导线管管道的重要性。

<2>告知患者及家属线管注意事项，人翻身时忌牵拉，妥善固定好，定时倾倒引流液。

<3>护理妥善固定管道，保持个管道通畅，以防脱落。

<4>密切观察引流液的色、质、量及性状，并做好记录。

进展：

促进前列腺功能恢复：鼓励患者每天至少应进行５０次收缩肛门运动，以恢复尿道括约肌的控制力，

告诉患者性生活应适度，既不可纵欲过度，又不宜盲目禁欲。保持心情舒畅，做到乐观豁达。

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