学生病历：

住 院 病 历

姓名： 性别： 年龄： 婚况： 民族： 职业： 出生地： 单位： 常住地址： 发病节气： 入院时间：

病史陈述者：

主诉：

现病史：

既往史：

系统回顾

呼吸系统：

循环系统：

消化系统：

泌尿生殖系统：

血液系统：

内分泌及代谢系统：

运动骨骼系统：

神经系统：

过敏史：

个人史：

婚育史：

家族史：

体格检查：

体温：

一般情况：

皮肤粘膜：

淋巴结：

头颅五官：

眼：

耳：

鼻：

口腔：

颈部：

胸部：

肺部：视诊：

触诊：

叩诊：

听诊：

心脏：视诊：

脉博： 1 病史采集时间： 呼吸： 血压

触诊： 叩诊： 听诊： 腹部：视诊：

听诊： 叩诊： 触诊： 外生殖器及肛门： 脊柱及四肢： 神经系统： 舌象： 脉象： 辅助检查 辨病辨症依据

中医辨病： 西医诊断依据： 鉴别诊断

中医： 西医： 初步诊断

中医诊断： 病名

（证型）西医诊断 诊疗计划

中医治疗计划 治疗原则：

基本方剂： 处方： 西医诊疗计划

2

签名：

住院病历（样本）

姓名： 性别：

年龄： 婚况：

民族： 职业：

出生地： 单位：

常住地址： 发病节气：

入院时间： 病史采集时间：

病史陈述者：

【主诉】反复发作性胸痛5天。

【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。5天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃

部不适，静从5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近3天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状

反复出现，起初每天发作2、3次，昨天发作达5、6次；每次持续时间大约5~10分钟，静坐后

较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦

有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起，ECG提示：V3~V5

导联ST段压低0.1mV、T波倒置。测CK：100U/L，TNT：阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。

为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。

本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人，

体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红

色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。

刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷

汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。

【既往史】发现“高血压”病史10年，血压最高达190/120mmHg，前些年未加注意，近两年开

始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于140/90mmHg。有“血脂异常”史5年，以甘油三酯增高为主，最高达10mm01/L；“血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。

循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。

消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。

血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。

内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。

运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。

神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。

【过敏史】否认药物、食物过敏史。

【个人史】出生于浙江温州，30岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质接触史，否认疫区生活史或疫水接触史。吸烟史30年，平均15支/天。饮酒史10余年，平均100g/天。

【婚育史】26岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。

【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、

先天性疾病及传染病史。

【体格检查】

体温36.8℃ 脉搏85次/分 呼吸18次/分 血压165/95mmHg

一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自

3

动体位，语声清晰，呼吸均匀，对答切题，检体合作。

皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水

肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约3mm，直接和间接对光反射存在。调节、辐

反射存在。眼球运动正常。无眼球震颤。

耳：耳廓无畸畸形，外耳道皮肤正常，无溢液。乳突无压痛。

鼻：鼻部外形正常。无鼻翼煽动。鼻中隔无偏屈，鼻粘膜无充血肿胀、萎缩。鼻腔无异常分泌

物。无鼻出血，额窦、筛窦和上颌窦无压痛。

口腔：口唇不绀，无疱疹、口角糜烂。口腔粘膜无出血点、瘀斑。无龋齿、义牙。牙龈无出血

和溢脓。咽淡、无红肿充血，扁桃体未见肿大。

颈部：颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未及肿大，气管居中。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，肋间隙正常，乳房对称。

肺部：视诊：胸式呼吸不明显，双侧呼吸运动对称。

触诊：双侧胸部活动度一致。双侧语音震颤一致，无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于右锁骨中线第6肋，右腋中线第8肋，右肩胛线第10肋，

肺下界移动度约2cm。

听诊：两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿罗音。双侧语音传导一致。无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显，无异常搏动。

触诊：心尖搏动较弱，位于第5肋间左锁骨中线外侧约1cm处，无心包摩擦感及震颤。

叩诊：心界向左略大，心浊音界如下所示：

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5 Ⅱ 3

3 Ⅲ 4.5

4 Ⅳ 6

Ⅴ 9

左锁骨中线与前正中线的距离为8.0cm。

听诊：心率：85次/分，心音正常，律齐，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

血管：（动脉：桡动脉频率节律（规则、不规则、等）有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。。周围血管征：毛细血管搏动征）

腹部：视诊：膨隆，腹式呼吸为主。无腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型及蠕动波。

听诊：肠鸣音4次/分。无振水音及血管杂音。

叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性。

触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未及包块，肝脾肋缘下未及，Murphys征阴性。

麦氏点无压痛、反跳痛，双肾区叩痛阴性。

外生殖器及肛门：未检。

脊柱及四肢：脊柱无侧弯、畸形。棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动正常，双下肢无凹陷性

水肿。

神经系统：四肢肌力肌张力正常。生理反射：双侧肱二头肌反射、肢三头肌反射、膝反射、跟腱反射均对称存在，病理反射：双侧Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。无脑膜刺激征。

舌象：舌质胖两边有齿印，舌面两侧表紫，苔白腻，舌底脉络青紫。

脉象：脉弦滑。

4

,

【辅助检查】

06-12-28：ELG：窦性心律、V1-V5ST段压低0.1mV、T波倒置；肌酸激酶100U/L，TNT阴性，

血常规：WBC6.4X109/L,N65%,RBC4.6X1012/L,HB130g/L,Plt180X109/L,PDW17%,血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶640U/L。

【辨病辨证依据】

中医辨病：痰瘀闭阻型胸痹

1、年逾半百，男性，形体肥胖。

2、嗜食膏梁厚味，溺于烟酒应酬。

3、时值冬至，始于酒浆，寒风触发。

4、胸闷胸痛，痛有定处，似压似榨，息后缓解，神疲乏力，身体困重。

5、舌质胖两边有齿印，舌面二侧及舌底脉络青紫，苔白腻，脉弦滑。

辨证分析：素体肥胖，游溺商海，周旋应酬，身心疲惫；嗜食膏梁厚味，勤于迎宾送客，吞云吐雾，以酒为浆。《素问·痹论》“饮食自倍，脾胃乃伤”。胃伤则食不化，脾伤则湿不运，湿浊内停，中土受害；伤气则神疲乏力，湿困则困钝身重。痰浊闭阻心脉，气血运行失畅；胸阳不振，冬至寒乘，故阴得乘之也。《素问·调经论篇》“寒独留则血凝泣，凝则脉不通”。《类证治载·胸痹》“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位而为痹结也，??阳微知在上焦，阴弦则为心痛”舌胖苔腻为湿浊，质青络紫为血瘀；脉弦有寒、有瘀，滑中有痰有湿。胸痹为病，证属痰瘀闭阻。

西医诊断依据：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛

1、中年男性，有高血压、血脂异常、肥胖等冠心病易患因素。

2、发作性胸痛五天，呈压榨样闷痛，每次持续5~10分钟，休息后可缓解。

3、心电图提示心肌缺血性损害。肌酸激酶、肌钙蛋白等正常，未提示心肌坏死。

患者本次发病以心绞痛表现为主，鉴于初次发病，逐渐加重，故诊断为“冠心病、不稳定型心

绞痛”。患者目前体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难，故心功能Ⅰ级。

【鉴别诊断】

中医：

1、真心痛：乃胸痹进展重证，症见心痛剧烈，如榨如绞，持续不解，频死窒闷，痛引肩臂，伴肢冷汗出，心悸怔忡，手足青至节，脉微细或结或代。本病虽有胸宇闷痛，但息后则缓，静后则舒，未见真心痛重症。

2、胃脘痛：闷痛于心下胃脘，按之压痛，常见进食而作，症伴纳呆、恶心、嗳气、泛酸等脾

胃功能失调的症状。患者虽时有胃脘不适病史，但本次得病却无胃痛之症。

西医：

1、急性心肌梗死：发病时疼痛部位与心绞痛相仿，但疼痛性质更剧烈、持续时间可长达数小时，含服硝酸甘油多不能使之缓解；常伴有休克、心律失常及心力衰竭。一、二天后续有发热。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，常有异常Q波。实验室检查示白细胞记数、血清心肌酶、血红蛋白、肌凝蛋白、肌钙蛋白等增高，血沉增快。该患者以反复阵发性发作为主，休息后可缓解；

心电图、肌酸激酶、肌钙蛋白等未提示心肌坏死。故可排除急性心肌梗死。

2、消化性溃疡：患者常有反复周期性、节律性上腹部疼痛，发作与季节、过食有关。疼痛可

为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，以中上腹部为主，或偏向左、右。常伴反酸、嗳气、恶心、呕吐等

消化道症状。急性穿孔时可持续蔓延至全腹，后壁溃疡可向背部放射。X线钡餐或胃镜检查可见溃

疡征象或病灶。单纯消化性溃疡患者，一般心电图、心脏超声等无异常。患者平时虽然时有空腹时

上腹部不适，但本次发病以胸痛为主，无上腹部疼痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐等消化道症状，目

前不考虑消化性溃疡。必要时可行胃镜检查进一步排除。

【初步诊断】

中医诊断：胸痹

痰瘀闭阻

西医诊断：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛

5

2、高血压病2级（极高危）

3、心功能Ⅰ级

4、血脂异常（高甘油三酯血症）

【诊疗计划】

休息、饮食宜清淡。

中医治疗计划

治疗原则：通阳化浊 活血化瘀

基本方：瓜蒌薤白半夏汤合血府逐瘀汤加减

处方：瓜蒌皮30 薤白头12 制半夏12 桂枝10 丹参15 当归12 赤芍12 川芍12 桃仁12 红花6 檀香3 柴胡12 枳壳12 炙甘草9 ×3剂 日1剂水煎服 分2次服用

西医诊疗计划

1、控制高血压：波依定；（兼有扩冠作用）

2、抗血小板聚集：阿斯匹林；

3、扩张冠状动脉：异舒吉；

4、改善心肌、血管重构：捷赐瑞、倍他洛克；（兼有降压作用）

5、调节血脂、稳定斑块：舒降之；

6、进一步检查：观察心电图、心肌酶谱、肌钙蛋白动态变化，必要时行冠脉造影等检查。

签名：

6

 

第二篇：心内科病历书写范本

第六节 心脏内科病历

一、心血管内科病历内容及书写要求

心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：

（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。

（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床的心力衰竭者的水肿，可仅见于骶部及大腿的低位处。入院时有高血压者，应一日多次测血压连测三天，必要时要停用降压药后观察基础血压。初患高血压者。触诊要注意心尖搏动强弱、范围、异常搏动或感觉。听诊有杂音者当确定其部位、性质、放射传导情况，与呼吸及体位的关系，并按6级制注明其强度。某些先天性心脏病者，要注意全身发育、骨骼生长异常等表现，如马凡（Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有眼球晶体脱位、手指过长等体征。

（三）检验及其他检查 心血管病例除作常规检验外，一般均应作心电图，X线胸部正、侧位片，超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）、心电图监测、动态心电图、心功能测定等。急性心肌梗塞等病例要按病程时间进行按规定要求的心电图、血清心肌酶等检查，并定期进行复查。各次检查应注明作图或采血的年、月、日、时、分。各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内膜炎者，应在入院前或入院初给予抗生素前采血作细菌、厌氧菌培养或真菌培养，并隔数小时或在高热时连续送血培养数次，以利获得阳性结果，并取得药物敏感试验报告。已用抗生素者，应在血培养送检单上注明。

二、心血管内科病历举例

入 院 记 录

辛志强，男性，60岁，已婚，山东平原县人，上海饭店副经理，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年，加重2月余，于19xx年3月11日急诊入院。

患者于19xx年～19xx年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。19xx年起，晨起发觉双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。19xx年，于快步行走0.5km后感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。19xx年后，快步行走200m即感心悸、气急，同时易患“感冒”，咳嗽剧烈时偶有痰中带血现象。19xx年起多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐缓解，无粉红色泡沫痰，仍坚持工作。19xx年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下肢持续浮肿，尿少，劳累后心悸、气急，不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀加重，腹部渐臌膨隆，无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。曾于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”。19xx年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸闷、心悸、气急再次加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。 咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫样，每日30～50ml左右，偶伴发热则咯脓性痰，无胸痛、咯血史。19xx年发现血压增高，20～21.3/13.3～17.3kPa(150～160/100～130mmHg),间歇服降压药治疗,19xx年后血压正常。19xx年曾行左侧腹股沟斜疝修补术，无药物过敏史。

出生于原籍。19xx年入伍后初4年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日约100ml，，近2年来少饮，家族中无类似病史。

体检检查 体温37.8℃，脉搏92±/min,呼吸24/min,血压17.3/9.3kPa(130/70mmHg),发育正常,营养中等,神志清楚,慢性病容,应答切题,斜坡卧位,体检合作.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。

头颅无畸形，头皮无疮疖瘢痕及压痛，无脱发。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿，巩膜轻度黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳廓无畸形，外耳无溢脓，乳突无压痛，听力正常。无鼻翼扇动，中隔无偏曲，通气畅，鼻窦无压痛。口角轻度发绀，无疱疹。7∣6龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。悬雍垂居中，软腭运动对称。

颈软，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，无压痛，双侧乳房对称。双侧呼吸运动一致，呼吸动度增强，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，呼吸音粗糙，未闻异常 呼吸音，双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音。心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散，无局限隆起。心前区与心尖部均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。心率120±/min ，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区闻及全收缩期粗糙Ⅳ级吹风性杂音向左腋下传导。及局限性舒张中、晚期Ⅳ级隆隆样杂音，主动脉瓣第二听诊区闻及收缩中期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期Ⅰ级递减性杂音，向颈部传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期Ⅰ级柔和吹风性杂音，不传导。P2=A2P2无亢进或分裂。 全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露，腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm手术疤痕。腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑，轻触痛。脾肋下2cm质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈静脉回流征阳性，腹围83cm。腹部有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛，肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。

肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。

脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。腰骶部、下肢凹陷性浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾，有水冲脉、枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。肱二头肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验 血常规，红细胞4×1012/L（400万 ），血红蛋白108g/L，白细胞计数14.5×109/L(14500),中性81%,淋巴17%,单核2%.

X线 胸透:心影普遍增大,肺内有明显郁血征象,肺动脉圆锥突出.右膈肌光整,肋膈角锐利;左膈肌被心影遮盖。

心电图 快速心房颤动,右室肥厚,ST-T改变,部分与洋地黄作用有关。

最后诊断（1991-3-12）

同右

牛大平

马英

入 院 病 历

初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病7∣6

姓名

性别

年龄

婚否

籍贯

民族 辛志强 男 60岁 已婚 山东平原县 汉 工作单位职别 住址 入院日期 病史采取日期 病史记录日期 病情陈述者 上海饭店副经理 上海市凤阳路716号 1991-3-11，10:00 1991-3-11，10:00 1991-3-11，10:00 本人

主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。

现病史 患者于19xx年至19xx年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。19xx年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。19xx年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。19xx年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。19xx年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。19xx年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。19xx年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于19xx年在外院诊断为“风湿性心脏病”，19xx年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。

过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：19xx年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，19xx年起发现血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.19xx年后血压正常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：19xx年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史 出生于原籍。19xx年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。19xx年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。

家族史 父母分别于1948、19xx年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。 体 格 检 查

一般情况 体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常 ，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。

皮肤 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部 柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90?，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。

右(cm) 肋间 左(cm)

2

3

4

4 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 6 7 12 13

听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。

腹部 视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。

触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。 叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉 、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。

X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。 最后诊断（1991-3-12）

同右

牛大平

初步诊断 1．风湿性心脏病 二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全 心房纤颤 充血性心力衰竭 心功能Ⅳ级 2．心源性肝硬化 3．慢性支气管炎，感染加重 4．龋病7∣6

马英/陈长春

病 程 记 录

1991-3-11

病人于上午10时入院。入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率120±/min，经心电图检查为心房纤颤，给予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg静注，1小时后排尿200ml，心率100±/min，自觉症状稍有改善。

根据病史特点：起病缓慢，病情进行性加重，病程较长。起病前有反复发热、咽痛，四肢大关节游走性疼痛史。22年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音，心尖区伴有舒张期震颤，故拟诊风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全，充血性心力衰竭。

病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22年，全心衰10年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。

病人心衰症状加重，通常与感染、风湿活动、洋地黄用量不足或过量、电解质紊乱等因素有关。此次病人咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，说明有慢性支气管炎感染加重存在。同时病人长期应用地高辛0.25mg/d，仍有心衰加重，但无黄视、绿视、恶心、呕吐；心电图除心房纤颤外，无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。

诊疗计划

1．查血沉、抗O及C反应蛋白、电解质、肝功能、HBsAg、AFP、血浆蛋白。

2．超声心动图、胸部正侧位吞钡X线摄片，肝、脾超声检查。

3．治疗原则 强心，利尿，抗感染；慎用洋地黄，慎防过量。护理应注意卧床休息，低盐饮食，观察心率、心律及尿量。

马英/陈长春

1991-3-12 今日上午牛主治医师查房，认为根据病史及体征可诊断为联合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能与呼吸道感染加重及饮食钠盐限制不严格而加重心脏负担有关。关于治疗方面，认为应卧床休息，充分供氧，控制钠盐，补充钾盐，加强抗感染，应用青、链霉素。地高辛仍服用维持量0.25mg/d，但患者心衰时间长，心肌情况和肝功能均差，尤其在与利尿剂合用时，应密切注意观察，警惕洋地黄过量。上述意见均已执行。今日下午病人情况略有好转，呼吸较平稳，心率70～80/min，浮肿减轻。 （部分病程记录从略）

1991-3-27 阶段小结

病人因风湿性联合瓣膜病、心衰、电源性肝硬化、慢性支气管炎感染加重入院，入院后经青链霉素抗感染及强心、利尿等治疗2周，目前无咳嗽、咯痰、发热，心悸、气急改善，尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失，心律仍不齐，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，下肢轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。入院后超声心动图检查提示：左房、左室、右室及右室流出道扩大，二尖瓣呈城墙样改变，主动脉瓣开放振幅减低。肝功能检查总胆红素23.9μmol/L(1.4mg),Z nTT14U,γ-GT128U,血浆总蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg阴性.B型超声检查肝内未见占位性病变.以上各项检查结果,支持上述诊断.今后应继续卧床休息,严格限制钠盐,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。

马英/陈长春

1991-3-31 交班记录

患者男性，60岁，因风湿性联合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支气管炎感染加重，于19xx年3月11日入院。入院时病人心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴发热，白细胞计数增高。经青、链霉素治疗2周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢轻度凹陷性浮肿。腹围由入院时83cm缩小于75cm。心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心律、心率及尿量变化。因长期患病，病人情绪低落，思想悲观，应注意安慰及生活照顾。 马英/陈长春

1991-4-1 接班记录

患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感染及地高辛、利尿药治疗，感染控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚不能平卧。体格：巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗糙，未闻罗音，心界向两侧扩大，心尖部可触及舒张期震颤，心律绝对不齐，心率72±/min ，心尖区及全收缩期Ⅳ级吹风样杂音及舒张期Ⅳ杂音，主动脉区闻及全收缩期Ⅳ级喷射性杂音及舒张期吹风样杂音，P2无分裂、亢进。腹部平坦，未触及包块，无压痛，肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛。脾肋下2cm，质中、边钝腹部移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛0.25mg/d维持,辅以利尿剂,注意卧床休息、限制钠盐。有低蛋白症存在，考虑酌给蛋白制剂。病人现有悲观情绪，对治疗丧失信心，须耐心解释，给予安慰。

周光伟/吴亚程

1991-4-15 出院记录

患者辛志刚，男性，60岁，因反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。

病人入院时心悸、气急，不能平卧，尿少，全身浮肿明显，同时伴有发热，白细胞增高。入院后给青、链霉素治疗2周，同时用强心、利尿等药物，辅以支持治疗，感染已控制，心衰基本纠正。目前病人无发热，无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，已能平卧，双肺底细湿罗音消失，心率72±/min，心律绝对不齐。肝肋下9cm，质偏硬。脾肋下2cm，质中边钝。腰骶部及阴囊水肿消退，双下肢有轻度凹陷性浮肿，腹围缩小至75cm。

出院诊断 ①风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全、主动脉瓣狭窄及关闭不全，心房纤颤，充血性心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心源性肝硬化，失代偿期；③慢性支气管炎感染加重；④龋病7∣6。

出院时嘱咐 继续服维持量地高辛0.25mg/d及间歇服利尿剂。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，严格限制钠盐摄入。

周光伟/吴亚程