中医护理病历

病人入院评估单

一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、（步行、扶行、抬入、担架、轮椅）入院诊断、入院原因（主诉+现病史），既往史、过敏史（红笔包括药物、食物）等。

二、生理评估

1、护理检查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP

神志、精神状态：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（红润、潮红、苍白、萎黄）；饮食：（正常、减退、多食易饥、饥不欲食）；睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；舌质：（暗红、淡红、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹泻；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。

三、心理社会评估

情志：（开朗、忧虑、易怒、）；思维：（正常、混乱）；适应能力：（能独力解决问题、寻求别人的帮助）；自理能力：（独立、需要帮助、完全依赖）；婚姻家庭状态：（和睦）；对治疗信心（有、无信心） 住院评估单

住院评估要每周评估一次，评估项目如下：

1、呼吸：（规则、困难） 2、舌象:(质稍红、苔薄黄)

3、脉象：（平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（红润、潮红、苍白、萎黄）

6、情志：（开朗、忧虑、易怒、） 7、体位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠）；

9、皮肤（皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木）

10、便：正常、便秘、腹泻；尿：正常、失禁、尿潴留

专病主症可根据病种不同填写各科内容。

护理记录单

护理记录（注明日期、时间） PIO形式记录，记录护理诊断/问题P（相关因素）、护理措施（I）、结果评价（O）

护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。

例：护理诊断/问题(P)1、皮肤完整性受损

相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。

护理措施(I)

I1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。

I2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。

I3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。

评价结果（O）病人皮肤完整、无损伤。

护理诊断(P)2、疼痛

相关因素：（1）、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关；（2）、与气滞 血瘀或风寒湿邪凝滞有关。

护理措施(I)

I1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。

I2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。

I3、根据需要给予热敷。

I4、支持并抬高疼痛的肢体。

I5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。

I6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。

评价结果（O）病人自诉疼痛消失或减轻；病人/家属能采取相应措施

缓解疼痛。

护理诊断(P)3、躯体移动障碍

护理措施(I)

I1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。

I2、病人卧床期间协助生活护理。

I3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

评价结果（O）

1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足

感。

2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。

护理诊断(P)4、排便方式改变

相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I)

I1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。

I2、观察并记录腹胀、腹痛情况。

I3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。

I5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I6、给予清淡易消化饮食。

评价结果（O）

1、 病人排便正常。

2、 排便时疼痛减轻。

3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。

护理诊断(P)5、有受伤的危险

相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I)

I1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。

I2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。

I3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。

I4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。

I5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。

I6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。

评价结果（O）

1、 病人主诉不适症状减轻或消失。

2、 病人没有受伤。

3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。

护理诊断(P)6、焦虑

相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等

护理措施(I)

I1、识别引起焦虑的因素。

I2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。

I4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。

I6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。

I7、提供安静的休息环境。

I8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。

评价结果（O）

1、 病人能自述焦虑的原因。

2、 病人能说出减轻焦虑的方法。

3、 病人能正确对待所患疾病。

4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。

护理诊断(P)7、自理缺陷

相关因素：肢体运动障碍

护理措施(I)

I1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。

I2、根据需要帮助病人进食。

I3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。

I4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。

I5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。

评价结果（O）

1、 病人能够自己进食。

2、 病人能自行入厕。

3、 病人能适应无法入厕的情况。

病人标准教育计划、病人满意度调查

教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录

简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。

中医护理病历书写存在的问题及对策

中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下： 一、存在的问题 1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。 2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。 3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录； 4、护理记录不全面（PIO记录），记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。 5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。 二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医

院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。

4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。 三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、 护理学、 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、 财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。

 

第二篇：中医护理病历

        北 京 中 医 药 大 学

护理病历

护 理 学 院

一、一般资料

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

1．主诉[MS1] ：

2．现[MS2] 病史：

（二）既往身体状况

1．既往[MS3] 病史：

2．个人[MS4] 史：

3．家族史：

4．月经、孕、产史：

5．过敏史：

6．嗜好：

（三）现在身体状况

1．主诉：

2．饮食：

3．睡眠：

4．排泄：

5．自理程度：

6．其他：

（四）心理社会状况

1．精神状态：

2．对疾病、健康的认识和理解：

3．对学习、工作、生活等心理应激反应：

4．人格类型（ 请在相应的选项上打“√” ）：

独立/依赖            紧张/松弛            主动/被动            内向/外向

5．医疗费用支付形式：

（五）身体评估[MS5] 

（六）辅助检查（与医疗护理诊断有关的辅助检查）

三．目前[MS6] 主要治疗及护理（近1周）

四．护理计划

五．护理[ll7] 记录（注明日期、时间）

六．出院指导（可书写为系统的健康教育计划）

本病例护理经验和体会

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 [MS1]主诉一般有字数限制的，一般20字以内，写的是病人为什么来医院看病？

 [MS2]这个是写患者出现限制情况以来的发病经过，如：因为什么原因出现咳嗽、咳痰、发热和呼吸困难的

 [MS3]这段是写既往有什么疾病？疾病治疗情况，用的什么药物？药物的效果如何？

 [MS4]这个应该是个人生活史，包括工作情况，是否到过疫区，是关于患者身体、精神状况的特殊经历。

 [MS5]身体评估就是你给患者做体格检查，我觉得应该有一个顺序问题，而不能简单地将病例中的资料进行简单罗列。

 [MS6]写患者需要接受的治疗，用什么药物，以及护理重点

 [ll7]一般而言，护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。