护理病历汇报模版——骨科手术病历

 

第二篇：骨科护理病历

骨科护理病历

入院病历

姓名:袁立民

性别:男

年龄:33岁

入院时间:2011-7-3 23：00

婚否:已

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。

现病史

患者于20xx年7月3号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来饮食、大小便均如常，经本院急诊室医师检查并摄X线片后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾患过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。

体格检查

一般状况:体温37.1℃，脉搏80/min，呼吸16/min，血压14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，体重55kg。发育正常，营养中等，平卧位，表情痛苦，神志清楚。回答正确，检查配合。

检验及其他检查

血像：白细胞计数6×109/L，中性73%，淋巴27%，红细胞4×1012/L，血红蛋白125g/L。

X线摄片：在胫骨中段有一外上向内下走行的螺旋形骨折线，骨折断端分离0.5cm，远端上移2.5cm，力线不正，内成角约15°，前成角约5°，左腓骨小头下方3cm处有一短斜形骨折线，远端外侧移位。左胫骨平台正常；左踝榫眼关节间隙相等，关节面光滑。

初步诊断

1.闭合性螺旋形骨折，左胫骨中段

2.闭合性短斜形骨折，左腓骨上端

20xx年7月4日

患者入院第2天，自述夜间入睡较差，小便2次，左下肢骨折处和骨牵引处有轻度隐痛。患者一般情况尚好，体温正常，脉搏、呼吸、血压均平稳。石膏包扎妥善，牵引力线良好，滑车系统完整，跟骨骨牵引处无渗血，五个足趾能自主活动，末梢色泽、皮温与健侧相同。嘱患者双手握床头练习环，右足蹬床，臀部离床，作全身锻炼。

20xx年7月9日

患者入院第7天，睡眠好，小便正常，大便2天1次，食欲渐增，已达伤前食量。左小腿已无明显不适，每天锻炼3次，每次5～10min。患者一般情况良好，生命体征均正常，石膏包扎完整，牵引力线良好，滑车系统完整，五个足趾活动及感觉正常。昨天床旁X线摄片，显示左胫骨中段骨折复位良好，无再移位；缩短消失，力线正，生理弧度再现。

20xx年7月23日

患者入院3周，一般情况好。，用棉纸保护股骨踝部、足踝部，透视检查对位对线良好。

出院记录

患者袁立民，男，33岁，工人，20xx年7月3日23：00因左小腿跌伤急诊入院，诊断为左胫骨中段闭合性螺旋形骨折；左腓骨上端闭合性短斜形骨折。住院期间坚持全身锻炼，患者经过治疗，骨折复位，且已达纤维愈合阶段。

嘱咐

患者带石膏出院回家疗养，每天要进行患肢股四头肌的收缩练习，先慢步行走，注意慎防外伤。如石膏内有疼痛等不适时，即来院急诊石膏室复查，否则以后每月来院门诊复查一次，根据复查情况，确定拆除石膏日期。