中医病历模板

（中医病历模板）

入院记录

住院号：037206 姓名：职业：农民性别: 男住址：

年龄： 50岁入院日期： 2011-8-21 民族：汉族记录日期： 2011-8-21 籍贯：甘肃、西峰病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠发病节气：大雪前11天

主诉：跌伤后右髋部疼痛、活动受限8小时

现病史：患者自述于20xx年11月25日8时许在省人民医院体检，下楼时不慎踩空而摔倒，即觉右髋部疼痛，活动不能，即在省人民医院拍X线片诊断为“右股骨颈骨折”，建议住院治疗，患者及家属未接受而来我院求治，门诊以“右股骨颈骨折”收住入院。院外无任何治疗。患者于四日前因感受风寒而出现咳嗽咯痰，自服感冒药（具体不详），效果不佳。入院症见：右髋部疼痛，活动受限，右下肢酸困不适，踝趾活动良好，时有咳嗽，咯痰，伤后无昏迷，无头痛、头晕、无恶心、呕吐及腹胀、腹痛等症状，纳食可、二便调，休息可。

既往史：于19xx年因外伤至左肩关节脱臼在北京武警医院住院治愈，否认有高血压、心脏病及糖尿病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有手术、输血史及中毒史，否认有地方病及职业病史，否认有花粉、食物过敏史，对磺胺类药物过敏。

个人史：生于原籍，30岁因工作来兰至今，否认有外地长期居住史，生活条件好，居住环境佳，无寒湿之弊，生活规律，无吸烟，饮酒等不良嗜好。婚育史：22岁结婚，育三女，配偶因冠心病于19xx年病逝，三女体健。家族史：父母均亡，死因不详，否认有家族遗传性疾病史。

中医望、闻、切诊：神志清楚，面色红润，形体适中，不能行走，抬入病房，语声清晰，气息均匀，舌质淡红，苔黄腻，脉弦涩。

体格检查

T：36.20C P：75次/分 R：20次/分 BP：110/80mmHg

意识清楚，发育正常，表情痛苦，双目有神，五官端正，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，右腋窝及有腹股沟淋巴结肿大可触及，压痛（+），余其它部位淋巴结未触及，发白稀疏，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻道通畅，未见异常分泌物溢出，唇红，咽部红肿，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双肺呼吸音粗，叩诊清音，未闻及干湿性罗音，心界不大，律齐，心率82次∕分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨胀，无压痛及反

跳痛，肝脾肋下未触及，莫非氏征（-），麦氏症（-），腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，肾区无叩击痛，脊柱生理曲度存在无侧弯，活动灵活，四肢详见专科，二阴及排泄物正常，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况

右髋部疼痛，活动受限，右下肢呈外旋畸形，右下肢短缩约2厘米，右腹股沟区压痛（+），右股骨大粗隆及右下肢纵向叩击痛（+），掌跟试验右（+），右下肢感觉无异常，膝踝关节无畸形，踝趾关节活动良好。

辅助检查：省人民医院X线片示（无报告单）：右股骨颈头下行骨折。其余各项检查已开出待回报。

中医辩症：风寒袭肺，肺气不宣，故咳嗽，咽痒，鼻塞流清涕；寒邪郁肺，气不布津，凝聚为痰，故痰清稀色白；风寒外束，卫阳被遏，故见恶寒发热，无汗；经络失和则全身酸软，苔薄白，脉浮紧为风寒在表之象。

初步诊断：

中医诊断：1.右股骨颈骨折气滞血瘀

2.咳嗽风寒型西医诊断：1.右股骨颈骨折

2.上呼吸道感染

医师：