@@@@ 中 医 医 院

入 院 记 录

姓名：@@@@ 职业：无

性别：男 入院时间：2013 年7 月 25日8时16分

年龄：@@岁 记录时间：2013 年7月25日8时16分

民族：汉族 发病节气：大暑

婚姻状况：已婚

主诉：脓血便伴里急后重感半年

现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。

既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，19xx年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。

病史陈述者：患者本人 出生地：@@@

体格检查

T：36.4℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：130/70 mmHg

发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。

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专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物，可触及肿物下缘，累及肠腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。

辅助检查： 待回报 初步诊断：

中医诊断：锁肛痔

气血两虚

西医诊断：1、直肠占位(性质待查) 2、糖尿病 3、胃大切术后

住院医师：

主治医师：

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首次病程记录

20xx年7月25日 8：16

患者@@@@，男性，@@@岁。主因“脓血便伴里急后重感半年”于20xx年7月25日 8：16以“直肠占位（性质待查）”收入院。

病例特点：

患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细数。

辨病辨证依据：

患者中年男性，主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学“锁肛痔”范畴，证属湿热下注，患者过食辛辣之物，脾胃损伤，湿热内生，下注大肠，而发本病。病在大肠为实证。

类证鉴别：

湿热下注：湿邪易于热邪相搏结，致肛门部气血纵横，经络交错而生痔。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

风伤肠络：“纯下清血者，风也”，风邪可以引起下血。风邪多挟热，血不循经而下溢，风又善行而数变，故风邪引起的便血，其色泽较为鲜红，下血暴急呈喷射状。风性善行而数变，故肛门瘙痒。风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。

气滞血瘀：气滞则血瘀肠络，导致肛门肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。

脾虚气陷：脾胃功能失常、妇人生育过多，小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中气不足，脾虚气陷，无力统摄而致内痔脱出不纳。气虚无力统血，易致下血加重，故见便血色鲜或淡，或面色少华。头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征。

西医诊断依据：

1.患者中年男性，脓血便伴里急后重感半年

2.大便次数增多，5-7次/日，伴粘液脓血，腹痛，无肛门疼痛，无明显体重减轻。

3.专科检查：直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物，可触及肿物下缘，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。

鉴别诊断：

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1、肛乳头肥大：脱出物常是单个、呈鼓垂状，无出血，局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起，大小不一，有的有蒂，表面呈黄白色，为上皮覆盖，质较硬。

2、直肠息肉：慢性无痛性便血，多附于粪块表面或混有粘液，局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起，带蒂或呈乳头状，可脱出肛门外，多见于儿童。

3、直肠粘膜脱垂：脱出的直肠粘膜有环状沟，呈柱状或呈螺旋状，层层叠叠，表面光滑柔软，粘膜下无曲张的静脉从，常伴有较多的粘液溢出，可回纳，无便血，多见于小儿，老年人。

初步诊断：

中医诊断：锁肛痔

气血两虚

西医诊断：1、直肠占位(性质待查)

2、糖尿病

3、胃大切术后

诊疗计划：

1、肛肠科入院护理常规，二级护理，普食。

2、完善各项入院检查，明确诊断，择期手术。

3、治疗期间忌食辛辣事物。

4、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅。

医师签名：

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第二篇：中医门诊病历__范例1-10

范例一

主诉：咳嗽3天。

病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。

诊断：咳嗽（ 风寒夹湿）

治则：疏风散寒化湿止咳

方：杏苏散加减

药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10

大火3碗水煎15分钟 分3次温服

范例二

姓名 XXX 性别 X 年龄 XX岁

1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。

患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。

脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。

体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。

检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。

辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 1

素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。

处理：

1.测血压、脉搏1/4h

2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid

② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即

③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid

4.待床入院

初步诊断

1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络）

眩晕（气血两亏）

2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血

范例三

陈×× 男，14岁。

某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。

脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。

用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。

结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。

2

翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。

是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。

第三日原方，渐复常态。

第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。

第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。

葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米

大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草

猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石

范例四

郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。

发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。

脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。

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用药： 真武汤。

结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。

第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。 续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。 备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。

真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

范例五

王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。

脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。

用药 真武汤。

结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。

范例六

多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工， 4

体质弱健。

发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。

脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、 小便不利、脉沉弦、舌无苔。

用药 黄连汤加大黄白朮二剂。

结果 全治

备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。

不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。

黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。 黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣; 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣

小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣

范例七

重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。

发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医师应征入营而退院。

近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏， 心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。

脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄 5

气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。

用药 甘草泻心汤。

结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。

备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状， 又属伤寒论的甘草泻心汤证。

范例八

杨××， 女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。

发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、 心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。

用药 生姜泻心汤。

结果 二帖而全治，一年多不再下痢。

备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。 在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂

生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜

范例九

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流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年仅48，已有老衰气象， 曾以肺病咯血。

发病情形 当时流行感冒普遍.

脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药 投以少阴病真武汤三剂

结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。

再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张， 须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、 手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。

脉象及症候 发热(约40度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。

用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。

结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查， 结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发， 喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。

此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。

真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍

麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛

小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 7

苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜

范例十

曾××，30岁，劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽， 自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚， 咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。

脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、 全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。

用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。

结果 五日不应。

第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用五日而大差。 其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。

半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶,

小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子

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