榜罗镇中心卫生院 姓名：焦来生 住院号： 入 院 记 录

姓名：焦来生 职业：农民

性别：男 住址：

民族：汉族 入院日期：20xx年1月23日1时 年龄：26岁 记录日期：20xx年1月23日1时

籍贯：甘肃安定 病史陈述者：患者本人及家属

婚否：已婚 可靠程度：可靠

发病节气：

主 诉：转移性右下腹痛1天余，加重2小时。

现病史：患者于入院前1天无明显诱因出现脐周隐痛，疼痛发作时呈持续性，恶心、呕吐，吐出胃内容物，无寒战、发热。无胸闷、头痛、咳嗽、咳痰、黄疸、腹泻等症状。未引起患者重视。入院前2小时脐周疼痛再次发作并转向右下腹部，且疼痛较以前剧烈，以活动后为著，呈持续性钝痛，休息后症状不缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神欠佳，夜间睡眠欠佳，饮食习惯无变化，大、小便正常，体重无明显增减。

既往史：即往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤史。按免疫程序预防接种。 个人史：生于原籍，无疫区居住史，否认特殊不良嗜好。

家族遗传史：父母健康，未发现明显家族遗传性疾病。

体 格 检 查

T：36.8℃、 P：90次 /分 R：20次/分、 Bp：128/75mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，精神尚可，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏；口唇无发绀，舌、齿如常，咽无红肿，鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；颈部对称，无异常抵抗感，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界大小如常，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部体征见专科情况。四肢、各关节活动如常。脊柱全长无压痛及叩痛。肛门、外生殖器无明显异常。双侧Babinski sign、Hoffmann sign、Chaddock sign、

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榜罗镇中心卫生院 姓名：焦来生 住院号： Oppenheim sign、Goden sign均未引出，双侧肱二头肌反射、腹壁反射、膝腱反射均正常存在。 专科情况：腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及。右下腹麦氏点压痛，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。

检查日期

2014.1.23

辅 助 项目 WBC 检 查 结果 10.30×109/L。 初步诊断： 中医诊断： 西医诊断： 急性阑尾炎 医师签名：

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榜罗镇中心卫生院 姓名：焦来生 住院号： 2014-1-23， 15:00 首 次 病 程 记 录 病例特点：

1、患者男性，26岁。转移性右下腹痛1天，加重2小时。

2、查体：腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及。右下腹麦氏点压痛，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。

3、辅助检查：WBC：10.30×109/L。

辨病辨证依据： 西医诊断依据： 1、转移性右下腹痛1天，加重2小时。

2、腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及。右下腹麦氏点压痛，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，移

动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。

9 3、WBC：10.30×10/L。

初步诊断：

中医诊断：

西医诊断： 诊疗计划：

1、进一步检查

⑴、查血尿便常规，肝功，PT+APTT，RPR，HIV。

⑵、胸透、心电图等检查。

⑶、请主任医师查看病人。

2、抗炎对症治疗、急诊手术。

3、中药以 为法：

丹皮10g 大黄10g 瓜仁10g

医师签名：

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榜罗镇中心卫生院 姓名：焦来生 住院号：

查 房 记 录

2014-1-23 8:00

患者主因“转移性右下腹痛1天余，加重2小时”，为求进一步诊治遂来我院。查体：腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及，右下腹部麦氏点压痛明显，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。潘宏波副主任医师查看病人后指出：结合患者病史，症状、体征，患者初步诊断为急性阑尾炎。行各项术前准备，急诊手术治疗，向家属谈话交代病情。

医师签名： 谈话记录 2014-1-23 8:00 患者主因“转移性右下腹痛1天余，加重2小时”，为求进一步诊治遂来我院。查体：腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌无异常紧张，肝、脾肋缘下未触及，右下腹部麦氏点压痛明显，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。患者初步诊断为：急性阑尾炎。完善各项检查，拟急诊手术治疗，

向家属谈话交代病情，家属表示暂不手术，保守治疗。 查 房 记 录 2014-1-24 9:00

患者神清，精神良好，自诉无特殊不适，食欲良好，夜间休息良好，大小便如常。查体：生命体征平稳，腹平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。潘宏波副主任医师查房后指出：患者症状体征消失，同意结账出院。

医师签名：

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榜罗镇中心卫生院 姓名：焦来生 住院号：

出 院 记 录

姓名：焦来生， 入院日期：2014-01-01, 10:00

性别：男， 出院日期：2014-01-01，10:00

年龄：26岁， 住院天数：10天 入院情况：转移性右下腹痛1天余，加重2小时。查体：腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及。右下腹压痛，反跳痛，未触及局限性包块，结肠充气试验阳性，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音如常。

入院诊断：

中医诊断：

西医诊断：急性阑尾炎。 治疗经过：入院后经抗炎补液等治疗，患者腹痛消失，经主任医师同意后结帐出院。

出院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

出院情况： 出院医嘱：1、注意休息，全休两周。

2、随诊。

医师签名：

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第二篇：中医病历表