电子化表格式护理病历书写要求及规范
(试行)
我院电子化表格式护理病历包括:体温单、医嘱单中的部分内容、和护理记录单。手术护理记录单暂时执行纸质版表格式记录。各类表格书写参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》的基本要求,出院后随病志返回病案室存档。我院具体要求如下:
一、体 温 单
(一)楣栏项目包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均由电脑自动生成。
(二)一般项目栏包括:日期、住院天数、术后日期等。
1、日期:住院日期由电脑自动生成。
2、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院,由电脑自动生成。
3、手术后天数:手术当日在体温单栏内录入“手术”后,系统自动生成红色“手术”二字,之后的手术天数每天按顺序自动生成至14天。若在住院期间进行第二次手术,在二次手术当日体温单栏内录入“手术(2)”,体温单页面自动生成“手术(2)”,手术天数重新记录,每天按顺序自动生成至14天。
4、体温:住院患者正常每日二次测量腋温,测温时间分别为:
6:00、14:00。新入院、转入、分娩、手术、体温超过37.5℃或低于35℃患者连续测三天四次温,测温时间分别为:6:00、10:00、14:00、18:00,至体温恢复正常三日后改测二次温。体温录入在体温单栏内选择相应时间,输入相应体温数值,体温曲线自动生成。体温用蓝色“×”表示,降温后的温度用红色“○”表示。如有患者转入、出院、死亡等在体温单栏内选择相应的时间段,输入“转入、出院、死亡??”,系统在体温单相应位置自动生成。
测温时患者临时不在应予补测,因故外出,当班内未测量到体温者,在体温录入栏内选择选择相应的时间段,输入“离院”,系统会在体温单相应位置自动生成。对于反复讲解仍拒测体温病人,同上步骤输入“拒测”,切不可随意编造。“离院”与“拒测”患者前后的两次体温不相连。
5、脉搏录入与体温同步,具体要求同上。
6、疼痛强度不做录入,具体内容可根据情况在护理记录中描述。
7、呼吸次数不做录入,特殊情况遵照医嘱将观察结果记录在护理记录单上。
(三)特殊项目栏包括:血压、体重、入量、出量、大小便、身高等需观察和记录的内容。
1、血压:新入院患者需测量血压,在体温单栏内按实际测量时间录入,自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次血压并录入。医嘱每日1次或2次测量血压者,结果按实际测量时间录入体温单,2次以上者,结果记录在护理记录单上。
2、体重:新入院患者需测量体重,在体温单栏内按实际测量时间录入,自动生成至体温单相应位置。住院患者至少每周测量一次体重并录入。如因特殊原因不能测量者,根据实际情况可填写“平车”或“卧床”。
3、出入量:下夜班护士于8点前应将前一日24小时总入量和总出量数值在体温单栏内录入,自动生成在体温单相应位置。
4、大小便:大、小便次数24小时记录一次,以下午测温时间计算。14:00时之前入院病人,应询问大、小便次数,在体温单栏内录入,自动生成至体温单特定位置。大便失禁用“※”表示,灌肠用“E”表示,患者在灌肠前有自行排便者,排便次数记录在()内,如(1)2/E表示灌肠前自行排便1次,灌肠后又排便2次;人工肛门者用“◎”表示,排便次数记录在斜线上方,如“5/◎”表示人工肛门排便5次。留置导尿以“C/D”表示,尿失禁以“※”表示。
5、身高:根据科室需要测量并录入。
6、页码:系统自动生成。
二、医嘱单
1、一般医嘱的执行时间为处理医嘱时间。
2、过敏试验结果须由两人判断后将“阴性”或“阳性”登记在皮试信息栏。
3、患者输血必须由两人核对。
三、护理记录单
1、我院护理记录单实行表格式记录,根据科室特点分为神经内科、神经外科、妇产科、中医科、重症监护(ICU)、全院通用六种,除以上五个科室专科专用外,其余科室使用全院通用护理记录单。
2、所有患者入院均填写护理记录单,当班完成。一级护理每班至少记录一次。二级护理病人每周至少评估一次。手术前、手术后(术后24小时内至少记
录2次)、分娩(分娩后24小时至少记录2次)、转入、死亡患者需及时记录。患者发生病情变化或其他异常事件随时记录。
3、楣栏:楣栏部分包括科别、姓名、年龄、性别、床号、入院日期,均由系统自动生成。
4、意识状态栏:根据患者实际意识状态选择:清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄等。
5、生命体征、血氧饱和度栏:根据患者情况据实填写。医嘱要求心电、血压、血氧监护者,每小时记录一次,有变化随时记录。
6、吸氧:根据医嘱和实际情况据实填写。
7、实入量、出量栏:根据医嘱记录24小时出、入量,给液量不做记录,第一组静脉输液开始时,在对应时间的病情观察栏内录入药物名称及剂量。每组输液结束后需在对应时间的实入量栏内录入药物名称及剂量。如果患者有两路或两路以上输液时,实入量栏内录入药物名称前用“①、②、③??”标明该路输液。凡连续输液,当班未能结束时,将该组输液的实际入量在实入量栏内录入,病情观察栏内备注该组药物名称及总剂量。液体出入量每24小时总结两次:只需在护理统计中选择好相应的时间段,系统将自动生成在相应的位置。
饮食、饮水量、输入液体量记录在实入量栏内,流食、水果要记录含水量,固体食物按含水量换算后录入。呕吐物、渗出液、穿刺液、大小便量等记录在出量栏内。
8、皮肤情况:根据病人皮肤状态据实填写,如:完好、压疮、出血点、瘀斑、血肿、破损、水肿、潮红等,异常情况须在病情观察栏内具体描述部位、程度、几处、是否家带等。
9、管路情况:患者置管后及时填写,在管路情况栏标明为何种管路,如:静脉留置、导尿管、引流管、胃管、十二指肠、动脉置管、止疼泵、胰岛素泵,病情观察栏内对应填写该管路情况。
10、健康宣教栏:护士进行健康宣教后,将宣教内容记录在栏内(如入院、出院、用药、饮食、术前、术后、功能锻炼、特殊、宣教),重要内容可在病情观察栏内详记。
11、口腔护理、会阴擦洗栏:长期执行时写填写“常规”,医嘱停止时,填
写“停止”。单次执行时填写“√”。
12、病情观察及措施栏:记录患者入院时专科病情、体征。患者发生病情变化,护士应在6小时内(当班内)记录时间、病情变化、是否通知医生、采取的措施、症状转归等内容。其他异常事件护士应在6小时内(当班内)记录时间、异常事件经过、是否通知医生、报告相应部门、采取的措施、结果等内容。表格评估项目中需要详细描述的内容可对应记录在病情观察栏内。
手术患者记录术前准备情况,手术后患者记录返回病室时间、卧位、敷料、腹带等医嘱单上未体现而需要描述的项目。分娩患者记录分娩时间、新生儿状况、排尿、母乳喂养等医嘱单上未体现而需要描述的项目。转入患者记录转入时间、转诊科室、转入方式、专科病情等。死亡患者记录病情变化时间、抢救经过、死亡时间。
患者应用微量注射泵,应记录1小时后注射泵工作状态。
输血患者由操作者记录输血前两位核对护士的姓名,输血开始时间、结束时间、过程及结果。
皮试患者由操作者记录两位判定结果护士的姓名,皮试阳性者应记录是否通知医生,告知患者。
患者首次离院应在记录中予以描述,何时发现、通知医生、何时归院、再次宣教等内容。
13、神经内科(神经外科)护理记录单中肌力、瞳孔栏,根据医嘱和患者情况据实填写。
14、中医科护理记录单中舌象、脉象栏根据患者情况据实填写;针灸、灸导、艾灸栏,护士执行后在该栏内画√。
15、妇产科护理记录单中阴道流血、子宫复旧根据患者情况据实填写。
16、ICU病房书写重症监护记录单,具体要求参照《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》。
17、翻身卡、显微外科记录单、血糖监测单隶属于护理记录,根据患者病情或医嘱在需要时启用,表格内容据实填写;
18、住院患者护理安全告知书根据患者评估结果,按要求启用并进行告知签字;护理操作安全告知书每名患者均需启用,按要求进行告知签字。患者出院后
随电子病志一起归档。
19、本规定即日起执行,原《表格式护理记录书写要求》同时废止。 护理部
20xx年2月27日
雅安职业技术学院护理系
护理病历
年级 成人套读1班
姓名 杨陈凤
学号 200954549
2011 年 12 月
病人入院护理评估单
姓名 乐龙英 性别 女 年龄 48 科别 内科 床号 27 住院号11542011081145
住址 清仁大同 民族 汉 职业 农民 文化程度 小学 婚姻状况 已婚
入院时间 2011/10/24 入院方式:步行√、扶行、轮椅、平车、平(急)诊
入院医疗诊断: 收集资料时间: 2011/10/24
入院主要原因:
既往史:无、有√( )药物依赖:无√、有( )
过敏史:无√、有( )
吸烟:无√、有( 年 支∕天)饮酒:无√、偶尔、经常( 年 ml∕天)
饮食:正常√、异常( )嗜好: 无
体重:无改变√、增加∕减少( kg∕ 月)原因
睡眠:正常√、异常( h∕d)症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒 辅助药物:无√、有( )
自理:正常√、障碍(全部、部分 )活动:自如√、改变 ( )
排泄:大便:正常√、异常 辅助药物 小便:正常√、异常
皮肤及黏膜:正常、水肿、黄染、苍白、发绀√、破损(部位 口唇 大小 小 )
舒适:疼痛:部位 性质 时间 程度(没有√、轻度、中度、
重度、非常严重、无法忍受)其他:
安全:视力:正常√、异常 听力:正常√、异常 其他
对疾病的了解:无√、有
情绪:镇静、紧张、焦虑√、沮丧、易激动、忧伤、恐惧
兴趣爱好:音乐√、体育、绘画、跳舞、看书、其他
家庭对患者健康需求:很重视√、满足、不能满足、忽视、需要外援
单位∕社区支持:无√、有(经济、物质、人力、精神 )
专科护理评估:
体温 37.3 ℃ 脉搏 64 次∕min 呼吸 23 次∕min 血压 105/75 mmHg
身高 1.55 cm 体重 55 kg 意识 (清晰√、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷)
主要护理诊断∕问题
护士签名: 杨陈凤 护士长签名: 胡清琼
护理诊断∕问题项目单
姓名 乐龙英 病室 9 床号 27 住院号11542011081145
第 页
护理计划单
姓名 病室 床号 住院号
第 页
护理记录单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
第 页
病人出院计划单
病室 床号 姓名 诊断 住院号
护士签名 年 月 日
一、基本要求1.本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定,患者办理入院后形成的文字记录,包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一…
护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓…
心胸外科护理病历书写质控标准(20xx年x月)因取消电子病历护理首记,现重新修订护理病历质控标准,请各位认真执行,欢迎随时提出修订…
病历书写规范护理记录单的书写要求1书写者护理记录由责任护士书写另立专页2护理记录内容病人及家属对护理的需求包括生物心理社会等方面的…
护理病历书写规范1护理病历书写一般规则11记录内容客观真实准确及时完整12各种病历表格除特殊规定外一律使用蓝黑色笔书写体温表中曲线…
心胸外科护理病历书写质控标准(20xx年x月)因取消电子病历护理首记,现重新修订护理病历质控标准,请各位认真执行,欢迎随时提出修订…
雅安职业技术学院护理系护理病历年级姓名杨陈凤学号20xx5454920xx年12月病人入院护理评估单姓名乐龙英性别女年龄48科别内…
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行的客观记录1逐条理解医嘱意义和…
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程进行的客观记录1逐条理解医嘱意义和…
护理文书的书写及护理病历模板休克病人密切观察并记录神志面色肢端色泽皮肤温度湿度血压体温脉搏及尿量小时准确记录出入液体量有创口者注意…
20xx年妇产科护理工作总结春花秋实,寒暑往来,我们将迎接来又一个春天,春天是美好的,令人向往的,但要走好必须清楚过去的一切是否完…