颈椎病

主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适   天月年

查体：

颈部活动受限 活动度可

颈项肌紧张，左右双侧压痛

臂丛神经牵拉试验阳性

左右侧压颈试验（Spurling试验）阳性

左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱

左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩

上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性

左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失

双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性

Babinski征阳性 阴性

平面以下感觉减弱

胸椎管狭窄症

主诉：左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳  天月年

查体：

胸椎棘突压痛、叩击痛，

痉挛步态、行走缓慢

双下肢肌张力增高、肌力减弱

膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性

Babinski征阳性  Chaddock征阳性  Oppenheim征阳性

腹壁反射及提睾反射减弱 消失

胸部及下肢  平面以下痛觉减弱 消失

腰椎间盘突出症

主诉：腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木   天月年

体征：

腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛

左右双直腿抬高试验阳性

左右双4字试验阳性 阴性

左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏

左右双下肢肌力正常 减弱

踇趾背伸肌力减弱

左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失

Babinski征阴性

股骨头缺血性坏死

主诉：左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限  天月年

体征：跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。

注射性臀大肌挛缩症

主诉：跛行、下蹲不适、髋部弹响  年

查体：

外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性

站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性

坐位时，双膝分开，不能靠拢

下蹲时， “画圈征”阳性  “蛙腿征”阳性

屈伸髋关节时，髋部弹响

臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带

膝关节疾病

主诉：左右双膝关节疼痛、肿胀  天月年

查体：左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形

浮髌征阳性 阴性

麦氏试验阳性 阴性

研磨试验阳性 阴性

髌骨摩擦试验阳性 阴性

膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性

侧方应力试验阳性 阴性

抽屉试验阳性 阴性

踝关节疾病

主诉：左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限  天月

查体：

跟痛症

主诉：左右足跟疼痛  天月年

查体：

踇外翻

主诉：左右踇趾疼痛    天月年

查体：左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。

肩周炎

主诉：肩部疼痛、关节活动受限  天月年

查体：

左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛

上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧

肩关节外展、内旋、外旋受限

左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性

肱骨内外上髁炎

主诉：左右肘关节内外侧疼痛   天月

查体：左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 活动度正常

腕关节疾病

主诉：左右腕部疼痛 肿胀 天月年

查体：左右腕关节肿胀，活动度可 活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。

 

第二篇：骨科病程记录-电子病历模板

病   程   记   录

20##-11-29  05：00

患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。

缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。

入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

诊断分析：

1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；

2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。

初步诊断：

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

诊疗计划：

1．入院后予完善各项常规检查；

2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

0000-00-00                           ******主治医师查房记录

今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温 36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。

经治医生：******

0000-00-00                          ******主任查房记录

今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温 36.8℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。

经治医生：******

0000-00-00

今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：腰骶部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

经治医生：******               

0000-00-00                            出院小结

患者******，男性，32岁，已婚,***********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。缘于入院前2小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”，收住院。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

出院诊断：

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

出院医嘱：

1、  卧床休息二周及腰背肌功能锻炼；

2、  门诊随诊。

经治医生：******