颈6、7骨折脱位病例报告

患者郭亚彬，女性，47岁，住院号77875 20xx年5月18日入院

主因颈部外伤后疼痛活动受限2小时入院。

患者于入院2小时，走路时被矮墙绊倒，枕部着地，当时颈部疼痛，活动受限，四肢无力，无昏迷，无恶心、呕吐，无言语意识及二便障碍，被家人急送我院，经门诊检查头颅CT颈部X线片并行头外伤清创缝合术后，以“颈6，7脱位”收住院治疗。患者自伤来，神清，精神可，未进食，二便无异常。

查体 T36.5 ℃ BP120/70㎜Hg P82次/ 分 R18次/ 分 神清语利，查体合作,全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔正大等圆，光反应（+），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，无反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛，肠鸣音存在，移动性浊音（-），双下肢不肿。专科情况：颈部僵直，后侧触痛，活动受限，双上肢无力，双侧拇示指麻木，肱三头肌反射减弱，肱二头肌反射亢进，桡骨估摸反射正常，霍夫曼氏征阳性，双下肢肌力减弱，跟膝腱反射正常，Babinski(+)

既往体健，青霉素过敏。

辅助检查：血常规：WBC38 ×10*9/L，RBC5.1 ×10*12/L，HBG 137g/L

出凝血：PT13.0S，APTT28.1S

X-ray：颈6、7脱位，Ⅱ°，后成角，关节突绞索

MRI：1颈6椎体前滑脱Ⅱ°。 2颈7左侧横突骨折 3颈6、7平面椎管狭窄。 4硬膜囊内密度不均，考虑颈髓损伤。 5考虑颈2、3、6椎体内软骨岛

心电图：临界正常心电图，窦性心动过缓，ST-T Ⅲ-AVF异常

病例分析：患者中年女性，外伤史中有促使颈椎极度前屈的暴力：头部朝下的坠落伤，影象检查中X线特征性表现是诊断的关键，故此病例诊断明确。治疗方案：1牵引复位 应尽可能利用颅骨牵引，按脱位机理，先在略微前屈状态下持续牵引，并通过床边透视和拍片来确定小关节交锁是否已经解除。一旦发现脱位已纠正，应立即将牵引改为仰伸位，以1.5～

2kg的维持重量持续牵引3～4周；再用头颈胸石膏固定3月。2手术复位：伤后一周以上者，经5～8小时牵引复位仍无法纠正；在牵引过程中，脊髓损伤症状逐渐加重者；陈旧性骨折脱位伴有不全截瘫者。结合本病例，经天津医院专家会诊并与家属沟通建议行前后路联合手术：颈前路减压、复位、植骨融合内固定的主要目的是为椎体或椎间盘切除术后植骨块提供一个稳定的前路支撑结构，术中即可获得稳定，防止植骨块脱出和植骨块受压骨折或塌陷，保证复位后的正常颈椎生理前曲，有利于植骨块骨性愈合。内固定可使患者早期坐起活动，减少了坠积性肺炎和褥疮等并发症的发生，有利于早期功能练习和促进功能恢复。后路手术可松解脱位绞锁的关节突周围，去除影响复位的因素，有利于复位，同时可行椎管减压以去除来自后方的压迫。但单纯的后路手术难以获得正常的椎间高度，不能解除常见的前方压迫，颈椎的稳定性不能即刻建立，融合范围广，影响颈部的活动功能。本病例为颈椎骨折脱位合并关节绞锁严重，单纯牵引复位困难，为严重脱位，前后路联合手术较好。

初步诊断：颈6、7脱位，Ⅱ°

出院诊断：颈6、7脱位，Ⅱ°

患者入院后完善相关辅助检查进一步明确诊断，行持续颅骨牵引防止因损伤部位的移位而产生脊髓再损伤，予以甲基强的松龙冲击疗法减轻脊髓水肿和继发损害，术前准备充分后，行：颈后路切开复位，颈前路钛板固定取髂骨植骨术，手术顺利，术后X线片回示脱位纠正，内固定位置佳，继续予神经营养支持。甘露醇脱水肿，抗菌素预防伤口感染，指导患者术后康复功能锻炼，术后正在住院恢复治疗中。

骨二科 尚金龙

 

第二篇：骨科中医病历讨论

中医护理疑难病例讨论

上级护士：谭星梅 责任护士：黄映

查房病例：

姓名：陈凤华 性别：男 年龄：56岁 住院号：20122153 中医诊断（现阶段）：

1、损伤骨折（血瘀合并肝肾不足）（1）右肘关节骨性关节炎

（2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折(肝肾不足)

2、高血压病 3、消渴4、失眠（心脾两虚）

查房地点：骨八

参与人员：骨八全体护士，骨二、骨六、骨七护理组长各一位

查房目的与要求：1、提高护士骨折（血瘀合并肝肾不足）的辨证施护水平和加强辨症施护。

查房难点：骨折中医辨证护理

查房时间：15-20min

查房步骤：准备-病情介绍-床边体查-点评-讨论-记录

一、 查房准备

病例准备：根据病房病人选择有代表性的病例

病房准备：1、清理无关人员，家属及陪护 2、整理病房，物品准备 3、暂停医护操作 护士准备：责任护士提前掌握病人病情，着装整洁

物品准备：病例，棉签，碗盘。治疗车。

二、 病情介绍

地点：办公室

责任护士简要介绍病情和治疗，检查，用药史，提出护理问题：

1、简要病情、诊疗经过：

患者陈凤华，因“跌倒致右肘部活动受限半年”于2011-05-09入院。入院时见：右肘部无肿胀，肘、腕、指关节僵硬，桡动脉搏动可扪及，指动血运好。 入院时中医诊断：（1）右肘关节骨性关节炎（2）右尺、桡骨下端陈旧性骨折[肝肾不足] （3）高血压病 （4）消渴

入院后于2011-6-14在臂丛麻下行右肘关节异位骨化清除+肘关节松解术+右尺骨鹰嘴陈旧撕脱性骨折复位克氏针钢丝张力带固定术。术后抗炎对症治疗，中医辨证施治：按骨科三期用药，早期消肿散瘀，骨科二级护理。

2、现时对患者进行的健康宣教：

（1）情志疏导：保持心情舒畅，开朗乐观。

（2）饮食护理：以消肿散瘀低盐低糖为则，进食新鲜蔬果，适量增加鱼、肉等促进伤口愈合，忌高糖，酸辣肥腻碍滞脾胃之品。糖尿病指导：低糖，饮食定时定量，并指导患者预防低血糖反应处理措施。

（3）功能锻炼：加强伤肢握拳伸指活动。

（4）伤口护理：伤肢外敷黄油纱以消肿散瘀。

（5）中药汤剂宜温服。

（6）患者现出现失眠症状，护理措施：

A、养成良好生活习惯，睡前不能做剧烈活动，避免过度兴奋。

B、晚餐不宜过饱，睡前忌剌激性饮料，如咖啡、茶、可乐等，可睡前饮适量牛奶。

C、睡前可用温热水洗脸抹身，热水泡足。

D、指导家属其头部穴位按摩：双侧太阳穴，百会，风池等

三、 床边检查：

地点：患者床边

责任护士：你好今天我们要对您进行一次中医护理业务查房，大约十分钟时间，请您配合，有不舒服告诉我们。

患者：好的

责任护士：首先介绍一些，这位是这位是谭护长，这位是我的上级护士，，，，他们是来了解一下您的病情指导护理工作的，有问题可以提出来帮您解决。

患者：好

责任护士：现在我请上级护士对你进行病情方面的检查

(望诊\切诊)

上级护士：患者面色暗黄唇色暗紫色，表情自如

上级护士：伸舌头出来看看

患者：好的

上级护士：舌暗红，苔薄白

（闻诊）

上级护士：在观察患者口腔十闻有无异味

问诊：

上级护士：请问你家住哪里

患者：广东

上级护士：现在还有没有口干

患者，没有

上级护士：会不会经常肚子饿，想吃东西

患者：没有

上级护士：大小便正不正常

患者：正常

上级护士：伤口疼不疼

患者：有点

上级护士：夜晚睡觉睡得好不好

患者：不好

上级护士：我给你把把脉

患者：好的

上级护士：脉沉细

上级护士：患者平素饮食失节，损伤脾胃，素体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通

根据患者的病情及症型及气候，饮食选用滋肾健脾，益气养阴，寒凉滋润之品。

干寒润肺：如雪耳、百合、马蹄、梨。滋肾健脾淮山、莲子、茯苓、扁豆、黑豆。清热泻火绿豆、丝瓜、冬瓜、紫菜。降糖食物：饮食常吃豆类，豆制品，苦瓜、南瓜，通心菜，葱、胡萝卜，西红柿等。

汤：猪胰葛根玉米烫，丝瓜豆腐滚鱼头汤，

水果：西瓜、苹果、梨、橘子、猕猴桃、等两餐之间吃，或睡前一小时吃，不宜食用水果：香蕉、红枣、荔枝、菠萝、柑橘、葡萄

运动：有氧运动，就是，运动过程中要消耗很多氧气，运动表现心率加快，呼吸急促，身体发热，例如慢跑、踩单车、爬坡、游泳、羽毛球、健身操、太极拳、登山，每天20

分钟左右。餐后一小时进行

上级护士：我给你讲的知识你了解吗

患者：基本掌握

上级护士：好，那有什么问题就及时和我们沟通。不打扰你了，你好好休息，谢谢你的配合，

患者:好的。谢谢

四、 点评、讨论

由上级护士、护长、一次发言（地点办公室）

上级护士谭星梅：本次护理业务查房通过对病情了解与床边四诊体查，患者除骨折外还患有基础病证：高血压、消渴，现阶段除执行骨折护理常规：早期活血化瘀消肿止痛外，还应加强高血压与消渴的护理与指导，同时现阶段患者出现不寐症状，结合患者体质，属心脾两虚证，主要是患者外伤后思虑过度，导致心血不足，心血不足，无以滋养于脾，化源不足，致脾气虚弱，加之骨折创伤，损伤气血，最终形成心脾两虚。宜健脾养心，山药薏苡仁猪肚汤，陈皮粥以健脾益胃，莲子百合汤，枸杞茶等以养心安神，配合中医开天门以疏通腠理，开窍醒脑以促进睡眠。

谭红丽护士长：病房宜安静阴凉，避免高音剌激，以保证患者睡眠。

唐小平护士长：加强心理调护，多巡视，多与患者沟通，以了解患者心理动态，减轻心理负担，可配合五音调情法，：《梅花三弄》、《高山》、《流水》、《阳春》、《春江花月夜》、《月儿高》、《月光奏鸣曲》等，以安定情绪，。

欧烨灵护士长：可配合中医五禽戏、八煅锦以加强功能锻炼，增强体质。

卜丹总护士长：护理措施宜选择患者可行而易于接受，饮食宜结合患者体质与四时，保证护理措施按质按量完成，以促进病情，改善患者生活质量。

五、 记录

根据床边宣教和点评内容作记录，签名后由上级护士，护长签名