X  X  X 第 一 人 民 医 院

外 科 住 院 病 历

病   室　　　　　　　　　　　床号　　　　　　　　  　　　　　    住院号　　　   　　　

主  诉                                                                                    

现病史                                                                                   

                                                                                            

                                                                                           

                                                                                           

                                                                                            

                                                                                           

                                                                                           

                                                                                            

                                                                                           

                                                                                           

                                                                                            

                                                                                           

                                                                                            

                                                                                           

既往史

出生地                                                   出生时间  　 年   月   日

地方病地区居住史：

吸烟史：      无              有（约      　年，平均      　支/日）

饮酒史：      无              有（约      　年，平均      　两/日）

月经史：

婚姻及生育史：

结婚年龄：      　岁　        妊娠      　次

顺产     胎　　　　　流产     胎　　　　　剖腹产     胎　　　　　死产     胎

家族史：　（了解与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）

父：健在      　　　　　患病      　　　　　已故     　 　　　　死因      　　　　　

母：健在      　　　　　患病      　　　　　已故     　 　　　　死因      　　　　　

其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

第二篇：20xx 年外科住院病历质控报告

2009 年 1 月外科住院病历质控报告

本次共查病历43份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：97% 辩证论治优良率：95% 治愈好转率：98% 院感漏报率：0% 传染病漏报率：0% 无菌切口感染：0% 褥疮发生率：0%

中药治疗率：52% 及危症抢救成功率：75% 手术并发症：0%

存在问题：

1. 少数病历病程记录中重大医嘱更改未记录

2. 部分病历主诉描述不准确

3. 部分病历书写潦草

2009 年 2 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：96% 辩证论治优良率：94%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：53%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历涂改严重

2. 个别病历出院小结内容不规范

治愈好转率：95% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 及危症抢救成功率：72%

2009 年 3 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 28 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：98% 辩证论治优良率：94% 治愈好转率：98% 院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：55%

手术并发症：

存在问题：

1. 仍然有少数病历主诉描写不准确

2. 部分首页填写不规范

3. 少数病历专科情况过于简单

整改意见：

1. 加强业务学习

2. 加强工作责任心

传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 及危症抢救成功率：98%

2009 年 4 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 38 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：96% 辩证论治优良率：92% 治愈好转率：92% 院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：53%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历首页填写不规范

2. 个别病历异常检查结果无分析

3. 个别手术记录不规范

传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 及危症抢救成功率：86%

2009 年 5 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 50 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：90% 辩证论治优良率：88%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：56%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 部分病历辅助检查结果抄写不规范

2. 个别病历未按要求书写病程记录

3. 少数病历化验单未标记

整改意见：

1. 加强业务学习

2. 加强工作责任心

治愈好转率：90% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：72%

2009 年 6 月外科住院病历质控报告

本次共查病历44份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：92% 辩证论治优良率：92%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：55%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 本月病历整体比上月有所好转，仍有部分病历书写潦草

治愈好转率：90% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率： 88%

20xx年 7 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 41 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：97% 辩证论治优良率：88%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：54%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历主诉不准确

2. 部分病历知情同意书书写不规范

治愈好转率：97% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：75%

2009 年 8 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 49 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：93% 辩证论治优良率：93%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：52%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历存在涂改

2. 个别病历上级医师审查，签字不及时

3. 病历首页填写不规范

治愈好转率：93% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率： 78%

2009 年 9月外科住院病历质控报告

本次共查病历 36 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：90% 辩证论治优良率：90%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：53%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历首页填写不完整

2. 病程记录内容空洞

治愈好转率：70% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：90%

2009 年 10 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 50 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：96% 辩证论治优良率：96%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：54%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历主诉不准确

2. 部分首页填写不规范

治愈好转率：92% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：90%

2009 年 11月外科住院病历质控报告

本次共查病历44份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：90% 辩证论治优良率：90%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：40%

手术并发症：0%

存在问题：

1.部分病历医患交流记录存在缺陷

2.个别病历重要治疗措施更改无分析

治愈好转率：88% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：67%

2009 年 12 月外科住院病历质控报告

本次共查病历36份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：94% 辩证论治优良率：94%

院感漏报率：0%

无菌切口感染0%

中药治疗率：50%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别危重病历无抢救记录

2. 个别病历涂改现象较严重

治愈好转率：95% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：60%