2009 年 1 月外科住院病历质控报告

本次共查病历43份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：97% 辩证论治优良率：95% 治愈好转率：98% 院感漏报率：0% 传染病漏报率：0% 无菌切口感染：0% 褥疮发生率：0%

中药治疗率：52% 及危症抢救成功率：75% 手术并发症：0%

存在问题：

1. 少数病历病程记录中重大医嘱更改未记录

2. 部分病历主诉描述不准确

3. 部分病历书写潦草

2009 年 2 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：96% 辩证论治优良率：94%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：53%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历涂改严重

2. 个别病历出院小结内容不规范

治愈好转率：95% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 及危症抢救成功率：72%

2009 年 3 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 28 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：98% 辩证论治优良率：94% 治愈好转率：98% 院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：55%

手术并发症：

存在问题：

1. 仍然有少数病历主诉描写不准确

2. 部分首页填写不规范

3. 少数病历专科情况过于简单

整改意见：

1. 加强业务学习

2. 加强工作责任心

传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 及危症抢救成功率：98%

2009 年 4 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 38 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：96% 辩证论治优良率：92% 治愈好转率：92% 院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：53%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历首页填写不规范

2. 个别病历异常检查结果无分析

3. 个别手术记录不规范

传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 及危症抢救成功率：86%

2009 年 5 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 50 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：90% 辩证论治优良率：88%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：56%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 部分病历辅助检查结果抄写不规范

2. 个别病历未按要求书写病程记录

3. 少数病历化验单未标记

整改意见：

1. 加强业务学习

2. 加强工作责任心

治愈好转率：90% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：72%

2009 年 6 月外科住院病历质控报告

本次共查病历44份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：92% 辩证论治优良率：92%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：55%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 本月病历整体比上月有所好转，仍有部分病历书写潦草

治愈好转率：90% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率： 88%

20xx年 7 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 41 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：97% 辩证论治优良率：88%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：54%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历主诉不准确

2. 部分病历知情同意书书写不规范

治愈好转率：97% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：75%

2009 年 8 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 49 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：93% 辩证论治优良率：93%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：52%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历存在涂改

2. 个别病历上级医师审查，签字不及时

3. 病历首页填写不规范

治愈好转率：93% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率： 78%

2009 年 9月外科住院病历质控报告

本次共查病历 36 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：90% 辩证论治优良率：90%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：53%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历首页填写不完整

2. 病程记录内容空洞

治愈好转率：70% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：90%

2009 年 10 月外科住院病历质控报告

本次共查病历 50 份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：96% 辩证论治优良率：96%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：2%

中药治疗率：54%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别病历主诉不准确

2. 部分首页填写不规范

治愈好转率：92% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：90%

2009 年 11月外科住院病历质控报告

本次共查病历44份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：90% 辩证论治优良率：90%

院感漏报率：0%

无菌切口感染：0%

中药治疗率：40%

手术并发症：0%

存在问题：

1.部分病历医患交流记录存在缺陷

2.个别病历重要治疗措施更改无分析

治愈好转率：88% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：67%

2009 年 12 月外科住院病历质控报告

本次共查病历36份，基本情况如下：

甲级率：100% 入出院诊断准确率：94% 辩证论治优良率：94%

院感漏报率：0%

无菌切口感染0%

中药治疗率：50%

手术并发症：0%

存在问题：

1. 个别危重病历无抢救记录

2. 个别病历涂改现象较严重

治愈好转率：95% 传染病漏报率：0% 褥疮发生率：0% 急危症抢救成功率：60%

 

第二篇：20xx年病历质控报告

20xx年病历质量管理工作总结

医院病历档案简称病案 ，是医护人员在对患者进行问诊、体检、诊断、治疗、 护理等过程中形成的，是对疾病发生、发展和转归等诊疗过程进行的较为全面的原始记录[1]。病案书写质量不仅是医务人员个人的业务素质、工作态度、责任感等的体现，更是整个医院医疗质量、管理水平和医疗技术水平的真实写照，同时也是解决医疗纠纷，医疗事故鉴定以及基本医疗保险费用支付的最有力证据。因此，病案质量管理是医院医疗质量管理的关键，也是科室和医务人员个人工作量、工作质量考核最核心的要素。对归档病案进行定期检查评审是促进医务人员和整个科室重视病案质量，提高整个医院医疗质量的重要途径和手段。

我院一向重视病案质量的管理工作，对病案形成的环节和终末质量进行定期和不定期的检查与考核。本文随机抽查该院20xx~20xx年出院归档病案470份，以检查评分结果为基础，分析说明该院病案书写方面存在的主要问题，并根据存在的问题提出改进病案质量的对策建议。

1 抽查病案基本情况

抽查本院13个临床科室，每个科室随机抽取20xx~20xx年出院的20份病案记录，共计470份资料。组织临床专家依照《河北省病历书写规范》中的具体标准对抽查的470份病案进行检查评分。

满分病案为100分，470份病案中，甲级病案(得分大于或等于85分)、乙级病案(得分小于85分，大于或等于70分)和丙级病案(得分小于70分)中的份数分别为445份、25份和0份，所占全部病案百分数分别为94.68%、5.32%和0。

2 抽查病案中存在的问题

通过对整个医院的检查评分，病案质量整体水平较高，甲级病案率达到94.68%，无丙级病案。其中新生儿科、儿科、外科二病区等科室整体病案质量较高，每个评分项目填写较为规范，得分较高。病案质量缺陷最多的科室分别是外科一病区、外科三病区和急诊科等。对于单个评分项目而言，这些病案中存在的问题主要在以下几方面：

3.1首页缺项或错误较为严重 ①一般项目：绝大部分的病案中首页患者身份证号、家庭住址、职业等项目空白未填写。其余病案即使这些项目填写了，也存在程度不同的问题，如：年龄填写错误，与身份证号码中的出生年月不符合;职业一栏填写过于笼统，基本上填写的都是“干部”“农民”;家庭住址不详细，只写到某市或者某乡;联系人的电话号码填写不正确，这样患者出现危重情况或者其他需要家属知情同意的情况时难以及时与其取得联系。②入院时分：这些病案中有三分之一入院时分错误或者入院时分空缺。

3.2 入院记录 ①现病史：现病史是病史中的主体部分,它记述疾病的全过程,包括起病时间及发病诱因,主要症状特点的描述,伴随症状,病情的发展与演变,诊治经过,有鉴别诊断意义的阴性症状及一般

情况等[2]。本次检查中的现病史部分不规范，主要表现在描述的内容过于简单、空洞，缺乏系统性和完整性，不能够正确反映出患者发病过程、症状及在医院的诊治过程等情况。②体格检查：体格检查其他一栏中多数缺项。部分病案体检部分过于简单，缺乏科学性和系统性，与主诉有关的重点部位检查未能详细记录下来，甚至多数有鉴别诊断意义的阴性体征都没有记录。③诊断：部分初诊没有责任医师签名;诊断名称不规范，没有使用国际通用的疾病代码，或者以英文简写代替中文全称;诊断中有主诉成分，或者把基本疾病和并发症倒置，主要诊断选择不正确。

3.3 病程记录 ①首次病程记录：内容方面，病例特点不简洁，病程记录内容重点不突出，千篇一律地套用模板。另外还有很多病案中缺少生命体征、诊断依据等重要内容和信息，诊疗计划无针对性。时限方面，病案书写规范中明确规定，住院患者的首次病程录应在患者入院后8 h内完成，但是少数病案中，首程记录超过了入院8 h。②签名：少数科室的病案中首程记录缺少上级医师审签，主治医师查房记录多次未注明姓名;大手术报告、麻醉知情同意书非患者签名，缺少患者委托书，这为以后的医疗纠纷埋下了隐患。③病程录：整体上病程录较为规范，有较大缺陷的科室及病案较少。但是这部分是患者在住院期间主管医师对其病情变化和诊治过程的全面记录，是主管医师业务素质和逻辑思维的综合体现，也是病案最为重要的主体部分，在评分中占有1/4的权重，所以对于存在的问题也不容忽视。其中突出的问题是：记录不及时，有时缺少医嘱记录时分;缺项问题同

样较为严重，例如多份病案中输血、特殊治疗等无病程记录;对患者新出现的症状、体征、异常检查结果等缺乏分析，对治疗措施、用药后的效果等缺乏客观评价[3]。

3.4 其他问题 ①辅助检查：医嘱上表示实行了相关的辅助检查，但是没有对应的报告单。例如心电图、血淀粉酶等。有的报告单粘贴不符合要求，没有按照规范整齐地粘贴在病案上，对于异常结果未作出标示。②出院(死亡)记录：出院情况填写较为混乱，对于治愈、好转、其他等界限划分不清;术后无病案报告内容记录;上级医师应该用红笔签名的地方没有签名;出院医嘱交代不够详细，出院带药未记下药名。

3 改进病案质量的对策建议

3.1 提高医务人员对病案重要性的认识 总结整个检查考评结果，出现问题的根本原因就是主管医师及护士缺乏病案的法律意识,没有意识到记录自己医疗行为的病案,日后很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据及自己所肩负的法律责任。医务机构应定期不定期地对医护人员进行教育，让他们意识到病案在道德、法律上的重要性，增强自我保护意识，本着对患者，对自己负责的态度去书写病案。

3.2 加强病案书写规范的培训，督促上级医师做好带教工作 目前存在的一个普遍现象就是病案多由低年资住院医师、培训基地轮转医师、研究生、进修医师和实习生书写,而这部分医师在岗前或许就

没有进行病案书写相关知识培训。所以要提高整体病案质量，对广大的医务人员进行病案书写规范的培训是主要的途径。高质量的病案离不开上级医师的指导，要求主治医师对低年资医师书写的病案认真指导和修改。加强上级医师对病案内涵质量的责任感，强调病史内涵质量不能仅体现低年资医师的水平，只有主治医师真正把好病案书写质量关，不断提高病案的内涵质量，才能真正体现专科的水平。

3.3 加强病案书写的环节质控，目前对病案质量的管理还基本上局限于终末质量的检查与考核，很少在病案产生过程中实行检查评审，及时纠正错误，使得质控工作滞后于病案质量形成的环节。这也是病案书写存在诸多问题而难以纠正的原因。所以病案质量应从病案产生开始就进行有目的的干预，把病案质量与医疗质量紧密结合，在患者住院期间对存在的问题就进行及时的纠正。

3.4 强调层级管理、明确科主任在病案质量控制中的责任 对病案质量实施三级控制。一级：自我控制，落实各级人员职责、工作程序,抓扎扎实实的日常工作作风。二级：科室控制，由科主任、护士长、质控医师、质控护士、总住院医师组成的科室质控小组控制, 科主任负责病案质量的总体评估，强调科主任的每周大查房中必须有教学查房的内容，除了关注患者的治疗方案，还应关注病案的内涵质量，发现问题及时讲评，把好病案出科关，不允许有不合格的病案出科。三级：医院控制， 医院病案质量管理委员会对全院病案的管理活动。

4.5 完善制度建设 病案质量的形成，仅仅靠对医务人员进行相关教育还是无法保证的，必须要有一个强有力的外部环境监督机制。一方面，医院及科室领导要充分重视病案质量，完善院级、科级和个人三级病案质量控制体系建设;另一方面，要有一个有效的外部约束环境，以督促医务人员的病案质量意识。定期不定期进行病案质量检查考核，并且完善奖惩机制，使医务人员有提高病历质量的动力与意愿。

20xx.12.31