王**，男性，65岁，农民。

主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min   R:26 次/分  ,BP18.0/12.0 kPa  .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min    ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2  6.67kPa， PaCO2   8.35kPa

入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

（2）阻塞性肺气肿；

（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

【护理诊断和护理目标】

（一）清理呼吸道无效

与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。

（二）低效型呼吸型态

与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。

1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35

2预期目标 病人将能维持有效的换气量。

（三）气体交换受损

与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。

1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。

2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸

（四）活动无耐力

与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。

1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。

2预期目标 病人活动耐力增加

(五）体温过高

与肺部感染有关。

1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃   右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.

2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。

（六）睡眠形态紊乱

呼吸困难有关，咳嗽有关。

1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音

2预期目标 病人能维持正常睡眠。

（七）知识缺乏

慢支预防，治疗和保健方面的知识。

1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。

2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。

（八）潜在并发症

自发性气胸

1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。

2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。

【护理计划表】

    

护理诊断	护理措施	理论依据	效果评估
清理呼吸道无效	1．采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位； 2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入； 3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰； 4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法 5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药 6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜	1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰 2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复 3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅 4 湿润气道，促使咳嗽 5 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量 6 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激	1. 1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失； 2. 一周后呼吸音正常，啰音减少或消失
低效型呼吸形态	1 遵医嘱使用解痉平喘药 2 坐卧位，鼓励深呼吸 3 吸氧1~2L/min 4 评估生命体征，神志，呼吸的改变 5 测动脉血气分析	1 缓解支气管痉挛 2 有利于膈肌下降 3提高动脉血氧分压 了解病情变化 4了解缺氧，二氧化碳潴留情况	病人主诉气急程度减轻
气体交换受损	1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽	1 了解通气/血流改变程度，避免合并症 2 改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸 3 减少耗能 4 有利于通气/血流改善，缺氧纠正 5 维持气道通畅，增加换气量 6维持气道通畅	入院后动脉血气分析能维持在正常范围
活动无耐力	1 鼻导管吸氧1~2L/min 2 鼓励和帮助病人行有效咳嗽 3 遵医嘱使用解痉 4 指导缩唇，腹式呼吸 5 协助制定合适的饮食计划	1 提高动脉血氧分压，纠正低氧血症 2促进排痰 3 缓解支气管痉挛 4 加强膈肌运动改善通气 5 增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量	2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻
体温过高	1 遵医嘱给予抗生素治疗 2 每4~6周测体温和观察生命体征 3 提供舒适，洁净的环境 4 必要时物理降温 5 鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上 6 做好皮肤，口腔护理	1 使炎症尽快消失 2 了解炎症情况，评估治疗效果 3促进恢复 4促进散热 5 补充液体和电解质 6 预防感染	1周内病人体温降至正常
知识的缺乏	1改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物 2季节变化期间注意保暖，预防感冒 3耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动 4有症状时及时用药 5嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识	1减少呼吸道刺激因素 2减少感染机会 3增强体质 4防止疾病进一步发展 5及时给予指导和帮助	出院前病人和家属懂得预防再感染的措施
睡眠形态紊乱	1 睡前协助放松，取舒适坐卧位。 2 低氧血症时吸氧 3 睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物 4 减少噪音，维持促进睡眠的环境	1促进睡眠 2 防止缺氧 3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰 4 降低外来刺激	病人睡眠时间增加，质量提高

潜在并发症

1 注意观察的呼吸形态 2 了解两肺呼吸音是否相等 3 给予合适体位和吸氧 4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药

1气胸发生时呼吸困难加剧 2 气胸时两侧呼吸音可不等 3 是疾病引起的气急减轻 4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外

无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理

 

第二篇：慢支示范病历

住 院 病 历示范

姓名：张×× 出生地：济南市长清区

性别：男 职业：退休工人

年龄：68岁 入院日期：2010-03-02 14:00

民族：汉族 记录日期：2010-03-02 16:20

婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人，可靠

主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。

现病史：患者自1988年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。1999年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫样痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50~60ml，急性加重时痰量可增至100ml左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。曾在本市xx医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。经“青霉素”、“氨茶碱”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。但出院后，日常生活不能完全自理。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×109/l，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。本次发病以来，精神差、饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。

既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40余年，每天10支左右，2004年已戒烟。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。

家族史：父于1973年病故，死因不明。母于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病

体 格 检 查

T： 36.3 ℃ P： 100次/分 R： 32次/分 BP： 90/60 mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，两次瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻无畸形，通气良好。外耳道无脓性分泌物。口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤对称，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。未触及细震颤。心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，质韧，边缘钝，轻度触痛。脾未触及。移动性浊音（-）。肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

辅 助 检 查

2010-03-02 血常规: WBC 11×109/L，N 80%，Hb 156g/L，Plt 411×109/L

2010-03-02 X线胸片:肺纹理紊乱、增多，两肺透亮度增加。

初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作

慢性肺源性心脏病

心功能失代偿期

李××