宝 鸡 蔡 家 坡 医 院 病 历 记 录

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第二篇：急性上呼吸道感染病历

出院记录

姓名： 性别： 年龄：岁 住址：新政镇 村 社 入院日期：2008 / 出院日期：2008 / 住院天数：天

入院病历简述：

患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞，到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，于20xx年 月 日上午来我院内科诊治，经检查收入住院观察治疗。

入院诊断：急性上呼吸道感染

治疗经过：抗炎、对症治疗

出院时情况：基本痊愈出院

出院诊断：急性上呼吸道感染

注意事项：食清淡饮食，注意感冒

入院病历记录

姓名： 性别 年龄： 职业：农 已婚

入院日期：2008/ 上午10时 病历记录日期：2008/ 上午

住址：新政镇 社

病历申诉者：主诉 咳嗽、咽喉痛、鼻塞伴腰痛2天

现病史:患者因感冒受凉后出现咳嗽、鼻塞到个体诊所开中药一剂，服后效果不明显，现出现咽痛、恶寒、咳嗽加重，体温37.8℃而来我院治疗，经检查收入住院并观察治疗。

既往史:平素体质一般,否认有肝炎、结核病史，无手术史和药物过敏史。

体格检查

T36.5℃ P80次/分 R21次/分 BP145/72营养中等，急性病容，神志清楚，检查合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，喉头充血，双肺呼吸音增粗，肝胆脾未扪及，四肢脊柱无畸形，神经系统未查。

诊断：急性上呼吸道感染

主治医师;