革一乡卫生院住院病历

科室 内科 床号 3 医保号 GY070827 住院号259

姓名 XXXX 职 业 农民

性别 女 现 住 址 XXXXXXXX

年龄 41岁 入院日期 2009 年06月26日8时

民族 苗族 记录日期 2009 年06月26日8时

婚姻 已婚 病史叙述者 患者本人 可靠

主诉： 咳嗽、咳痰、呼吸急促，鼻塞、流鼻涕3天。 现病史： 患者三天前因受凉后出现 咳嗽、咳痰、呼吸急促、鼻塞、流鼻涕 ，并伴有头昏、乏力、发热，咳嗽为阵发性咳嗽，痰为白色泡沫状；无咳血、咯血、呕血、便血、黑便等现象发生。在家给予四环素和咳特灵胶囊口服治疗，上述症状未见明显好转为进一步治疗，而于今日前来就诊入院，患者自病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大、小便正常。 既往史：既往平素健康，否认患过肝炎、TB病史。 外伤和手术史 无 输血史 无 传染病史 无 预防接种史 不祥 过敏史（含药物） 无 其它疾病史 无 个人史：疫源接触史 无 毒物放射线接触史 无 月经史： — 婚姻史： 已婚 生育史： 生有2孩 家族史： 家族成员健康，否认家族性遗传疾病史和血液性疾病史。

体 格 检 查

体温 38.2 ℃，脉搏75次∕分，呼吸 18次∕分，血压 115/80㎜Hg，

病容与表情 淡 ，发育 正常 ，营养 中等 ， 体位 自动 ，神志 清楚 ，步态稳， 皮肤粘膜：无发绀，无 黄染 无 出血点及瘀斑， 无皮疹；浅表淋巴结： 未扪及肿大

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头部：头颅五官 正常 ，眼：眼睑 无浮肿，巩膜 无黄染，结膜 无充血

瞳孔左 3 ㎜，右 3㎜，对光 存灵敏 ；耳朵： 无异常 鼻： 无异常 ；口： 无异

常 ；咽部: 无充血 ；扁桃体：未见肿大 ；

颈部： 颈软、气管剧中，甲状腺无肿大。 胸部： 对称无畸形，三凹征（—）。 肺脏： 语音语颤正常，双肺呼吸音稍粗，双肺底可闻及少许湿性罗音和哮鸣音。 心脏： 心前区无隆起，心界不大，心律齐、心率为80次/分，各瓣膜听诊区未问及病理

性杂音。 腹部： 腹部平软，未扪及肝、脾肿大，肠鸣音正常为4次/分。 肛门、外生殖器： 未查。 脊柱四肢：脊柱无 畸形， 无 侧弯， 无压痛，杵状指（趾）无 ，下肢静脉曲张 无。

神经系统：生理征存，病历征未引出。 专科情况（或病历摘要）

实验室检查与特殊检查： 暂缺 明确诊断：（日期20xx年 06月26日） 初步诊断：

医师签名： 医生签名： 月日

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第二篇：肺部感染的护理

老年人肺部感染的护理

【摘要】 目的探讨老年人肺部感染的护理方法。方法做好病情观察;加强日常护理;有效排痰。结果与结论围绕老年人患病特点，进行重点和有针对性的观察与护理，配合合理的治疗，是促使老年患者疾病康复之关键。

【关键词】 老年人;肺部感染;护理

在老年人发生的感染性疾病中，以肺部感染占首位，而且据统计肺部感染是引起老年人死亡的主要元凶之一。围绕老年人患病时多种疾病同时存在、病情复杂;临床表现不典型;病程长、康复慢、并发症多;病情发展迅速，容易出现危象等特点，进行重点和有针对性的观察与护理，配合合理的治疗，是促使老年患者疾病康复之关键。

1病情观察

老年人由于生理功能的减退，对体内外异常刺激的反应性减弱，感受性降低，往往疾病发展到严重程度时也无明显不适或症状、体征不典型。老年人患肺部感染时常无症状，或仅表现出食欲差、全身无力、脱水，或突然意识障碍，而无呼吸系统的症状，因而这种非典型性临床表现，使老年人疾病的诊治容易出现漏、误诊，给护理方面的病情观察也带来了一定的困难。所以除了注意生命体征、意识状态、摄入量、尿量、痰量及其颜色性状、肝肾功能、血常规、血气等指标进行系统的观察及记录外，还要耐心询问不适，仔细观察患者生活习惯的变化，这有助于病情的及早发现及时治疗，避免病情恶化，防止并发症的发生。

2适宜环境

老年人感觉功能降低，血流缓慢、代谢率及体温调节功能降低，容易受凉感冒，加重肺部感染，应保持室内温度以22℃~24℃，湿度以50%左右为宜。注意房间通风，定期进行空气紫外线消毒。环境尽可能安静，无干扰。

3营养支持

老年人牙齿欠缺，咀嚼能力下降，吞咽困难，对食物的吸收及消化功能下降，营养常低于机体需求量。加之肺部感染时机体消耗较大，营养状况恶化，可造成免疫功能低下，从而导致感染迁延不愈，因而营养支持十分重要。原则上应给予高热量、较高蛋白及较低碳水化合物的营养支持，注意根据个人口味给予适当搭配增进食欲。

4保证休息

老年人肺部感染时因机体消耗较大、缺氧、发热等因素，容易导致患者疲劳，所以应保证充分休息。合理集中安排治疗时间，减少探视。减少探视，还可避免交叉感染的发生。

5口腔护理

老年人唾液分泌减少，导致口腔自洁能力下降，易发生口腔感染。加之老年人免疫力低下及大量抗生素、激素的运用，口腔菌群失调，随吞咽、咳嗽动作，口咽部微生物侵入肺部，

易继发肺部真菌感染，因此应加强口腔护理。

6发热护理

老年患者肺部感染高热更容易引起水电解质紊乱、心力衰竭、休克、意识障碍、甚至脑卒中的发生。因此，对高热老年患者，应注意测量体温，并观察患者的面色、血压、心率、意识状态的变化，如有异常应及时报告医生。尽快给予药物或物理降温，同时鼓励患者多饮水并注意静脉补液，维持水电解质平衡，防止虚脱。

7心理护理

老年患者住院率高，住院时间长，医疗费用高。但老年人实际收入减少，担心经济承受力，又怕给子女工作、经济方面带来负担，加之对疾病治疗信心不足，易产生抵触情绪，不配合治疗。掌握老年患者易焦虑、烦躁、任性等个性方面特征进行心理疏导。与老年患者交谈时会产生不同程度的沟通障碍，因其听觉、视觉功能都有不同程度衰退。为了促进沟通，护理人员应采用关心、体贴的语气与其对话，语速减慢，语音清晰，选用通俗易懂的语言，适时注意停顿和重复。耐心倾听，注意观察非语言信息，增进与老年患者的情感交流，促进心理健康的恢复。

8排痰护理措施

8.1湿化呼吸道，保证液体入量老年人由于鼻黏膜萎缩，鼻毛减少，气管、支气管内膜纤毛细胞的化生，纤毛减少，杯状细胞增多，支气管分泌物增多而粘稠; 加之肺部感染患者气喘，呼吸频率快，张口呼吸使呼吸道蒸发过多水分，致痰液粘稠，因此要鼓励患者多饮水，必要时合理静脉补液。同时加强呼吸道湿化，通过使用生理盐水、α-糜蛋白酶、盐酸氨溴索等药物雾化吸入治疗，效果较好。

8.2定时翻身叩击背部定时给老年患者翻身，除了可以预防褥疮的发生，还可促进痰液的排出，防止肺泡萎缩和肺不张，有利于肺部炎症的吸收好转，翻身时动作宜缓慢，同时配合拍背。对神志不清的患者注意翻身前吸尽口鼻分泌物，防止活动后误吸。体位引流也是促进排痰的一种较好措施，但应注意对呼吸功能不全，伴有严重心血管疾病或体弱的老年患者禁用体位引流的方法。

8.3有效排痰教会患者掌握有效的咳嗽排痰方法，无力咳出者，必要时予吸痰。