入院记录

  姓名: 周金秀                          性别: 女性

  年龄: 85岁                            婚姻: 已婚  

  民族: 苗族                             职业: 农民 

  籍贯: 泸溪县八什坪                     住址: 八什坪乡花园坪村一组 

 入院日期： 2013年08月07日 12:20      记录日期：2013年08月07日 12:50

 

病史叙述者:  本人                    可靠程度:可靠         

 

主  诉：“咳嗽、咳痰5天，伴胸痛”。

现病史：

        患者5⁺天前因外感风寒出现咳嗽、咳痰，呈陈发性单声咳嗽，痰多（稀薄），无明显脓痰；无咯血、气喘、发热及畏寒等表现。于加重自行服药治疗（具体用药情况不详），症状无明显缓解，后上述症状加重，伴胸痛，周身肌肉关节疼痛，鼻塞、流涕，乏力、纳差，遂今来我院就诊，门诊查体后拟“肺部感染”收治入院。病程中精神、饮食、睡眠欠佳,大、小便正常，体重无明显改变。

既往史：

       既往体检，否认“高血压”、“糖尿病”病史，无“肝炎、结核及伤寒”等传染病史，无“手术、外伤及输血”史，无“药物及食物过敏”史。

个人生活史：

       出生于原籍，无外地长期久居史，家庭居住环境可，无毒物及疫水接触史，平时生活习惯规律，无抽烟、饮酒等不良嗜好；预防接种史不详。

婚育史：

      适龄结婚，子女及配偶均体健。  

月经史：

      月经规则，量中等，14岁 46岁,无血块，无异常分泌物；白带无异味及异常分泌物。

家族史：

      家族中其他家庭成员均体健，否认家族中特殊遗传性疾病史。

 体  格  检  查

     

     T:36.8℃        P:85次/分       R:21次/分      BP:120/80mmHg  

     发育正常，营养良好。神志清，精神一般，自主体位，查体合作。急性病容，全身皮肤巩膜无黄染。皮肤未见出血点、瘀斑及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅外形正常，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，调节对光反射灵敏。双耳粗测听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，无静脉曲张。双侧呼吸动度正常，胸骨及胸壁无明显压痛。双肺叩清音，双肺呼吸音增粗，可闻及少许湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率85次/分，律齐，无杂音，心音可。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。麦氏点无压痛。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。双下肢无水肿，病理征（—）。              

辅助检查：暂缺

                                                  初步诊断:

                                                            肺部感染    

                                                    

                                                   医师签名:

                                                            

                                                                       

 

第二篇：肺部感染病程记录

2011.9.21 病程记录 雷威副院长查房记录

今晨查房，患者自诉仍感头昏、头晕、胸闷、气短，乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，纳少，二便如常。查体：BP150／95mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨雷威副院长查看病人后指示：1.诊断：根据病史、临床表现、症状及体征，初步诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。2.治疗：积极给予活血祛瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量，降压对症，改善心功能，防治并发症，根据病情随时调整治疗方案。遵嘱执行，再观。

住院医师：

2011.9.22 主治医师查房记录

今晨查房，患者自诉胸闷、气短减轻，仍感头昏、乏力，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠欠佳，二便如常。查体：BP150／90mmHg，神清，精神欠佳，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿，余未查及异常。今晨主治医师何如潇查房后指示：1.诊断明确①冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。2.清淡低盐低脂饮食，联用有效降压药控制血压，保持血压平稳，加强护理和营养，积极防治并发症，遵嘱执行，再观。

住院医师：

2011.9.23

今晨查房，患者头昏、头晕、胸闷、气短减轻，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便如常。查体：BP140／90mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率73次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹 1

平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。

住院医师：

2011.9.24

今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，饮食及夜间睡眠尚可，二便

如常。查体：BP140／90mmHg，神清，精神尚可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率77次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，

肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。

住院医师：

2011.9.25

今晨查房，患者病情平稳，无其他特殊不适，生命体征平稳，双肺呼吸音

粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。余未查及异常，继续目前治疗，再观。

住院医师：

2011.9.26

今晨查房，患者病情平稳，无不适症状，饮食及夜间睡眠可，二便如常。

查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，余未查及异常。患者今日要求出院，请示上级医师后，准予出院。

住院医师：

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出院小结

患者金殿礼，男，53岁，农民，因“头昏、头晕3年余，加重伴心前区疼痛半月”门诊以“1.冠心病2.高血压病”收住院。入院查体：BP150／100mmHg，神清，精神欠佳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。入院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。入院后积极给予活血化瘀、抗凝、营养心肌、增加冠脉流量，降压对症支持治疗后，患者病情好转，症状减轻或缓解，现患者病情稳定，患者及家属要求今日出院，同意出院，今结今出。出院诊断：1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、前壁心肌梗塞恢复期②高血压病2级、高危险组。出院后建议患者继续口服药物以巩固疗效，清淡低盐低脂饮食，加强营养，同时加强锻炼身体，注意保暖休息，定期门诊复查，不适随诊。

住院医师：

2011-09-26 3