第二篇：肺部感染大病历

信阳运输集团有限公司职工医院

住 院 病 历

姓名 江桂枝 科别 内科 病室 7 床号 15 住院号0223 医保（农合）号:0103120108 姓名：王**

职业：务 农 性别：男 年龄：68岁 籍贯：中国 河南省 信阳市 婚配：已婚 民族：汉族 入院时间：20xx年09月18日09时10分

病史采集时间：20xx年09月18日09时20分

病史叙述者：本人

可靠程度：可靠

内科第 1 次入院记录 现在住址：平桥区平桥镇十八里村 联系人姓名：王* 与病人的关系：父女 联系人住址：平桥区平桥镇十八里村电话：****** 过敏史：无 主 诉：咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、气短4天。

现病史：患者有高血病史30年，血压最高时达180/120mmHg，10年前因胸闷、心悸、气短、全身浮肿在中心医院诊断为高血压、冠心病并慢性心力衰竭，长期规律服用硝苯地平20mg，一日二次，培哚普利4mg一日二次，地高辛片0.125mg一日一次，阿司匹林0.1g一日一次，阿托伐他汀钙片20mg一日一次口服，目前病情稳定，血压控制正常。“4天受凉后出现咳嗽、咳痰，继尔出现胸闷、心悸、气短，自服感冒药症状无缓解，遂来我院，门诊查体后以“支气管炎，高血压病3级，冠心病”收入我科。患者目前精神差，体力正常，食欲可，睡眠差，，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。

既往史：患有高血压病30年，口服降压药物治疗。患冠心病5年，口服药物治疗。否认“糖尿病”等慢性病史，否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。否认有药物及食物过敏史。否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。

个人史：生于河南信阳市，久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史。患病来烟酒均已戒。

婚育史：适龄结婚，配偶健康状况良好，子女健康状况良好。

家族史：否认有家族性遗传性疾病。

体 格 检 查

T:36.3℃ P: 72 次/分 R: 18次/分 Bp: 160/120 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色正常，

姓名 江桂枝 科别 内科 病室 7 床号 15 住院号0223 无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未及肿大。头颅五官无畸形。双侧眼睑无浮肿，结膜无充

血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反

射灵敏。外耳道无异常分泌物。口腔未闻及异

常气味，口唇无紫绀。咽无充血，双侧扁桃体

无肿大。颈软，颈静脉无充盈。肝颈静脉回流

征阴性。颈软，气管居中。甲状腺无肿大。胸

廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸运动左右对称。腹式呼吸。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，叩诊过清音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线内0.5cm。心前区无震颤，无心包摩擦感。心界不大。HR72次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，胆囊区无压痛，双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。脊柱四肢无畸形，活动正常，无压痛、叩击痛。神经生理反射存在，病理征未引出。

专 科 情 况

听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，双肺呼吸运动左右对称。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线上触及，心前区无震颤，心界叩诊向左下中度扩大。律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

辅 助 检 查

血常规示：无异常。

生化指标示：urea10.5mmol/l、ua446umol/l、crea123.6umol/l。

胸部正侧位片：支气管炎。

心电图示：1、心肌缺血型改变；2、Ⅰ度房早传导阻滞。

肝胆脾肾胰、前列腺彩超示：无异常。

经-颅多普勒：椎-基底动脉血流速度减慢。椎-基底动脉供血不足。（血管紧张度增加）动脉硬化。发现微栓子。

最后诊断： 初步诊断：1、肺部感染

2、高血压病3级

3、冠心病

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姓名 江桂枝 科别 内科 病室 7 床号 15 住院号0223

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