姓名   刘春丽            籍贯   贵州

性别   女                住址   贵州凯里韶山南路102号

年龄   66岁              工作单位 水利局

婚姻   已婚              入院日期   20##-09-01 09:10

民族   汉族              病史采集日期   20##-09-01 09:15

职业   退休              病历陈述者  本人        

可靠程度   可靠          记录日期   20##-09-01 11:20                

主诉  反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天。

现病史  患者于入院前5年常因受凉或天气变化后出现咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛，间断求诊当地诊所及我院门诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染等治疗，症状好转，但症状反复，每年均有发作，尤以冬春季节或天气变化时为重，每年发病时间累计超过3个月。于入院前7天受凉后再次出现咳嗽、咳少量黄白痰，痰不易咳出，无气喘，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咯血、盗汗、胸痛，曾就诊我院门诊，门诊拟“慢性支气管炎”收住我院。发病以来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。

既往史  平素体健，否认“心、肝、肾、脾”等重要脏器疾病史。否认结核，乙肝等传染病

史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。

系统回顾 

呼吸系统  反复咳嗽、咳痰5年，无咯血、喘息、胸痛、呼吸困难

    循环系统  无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区同、血压增高、晕厥

    消化系统  无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻无呕血、黑便、便血、黄疸

    泌尿生殖系统  无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、

水肿、阴部、瘙痒、阴部溃烂

    造血系统  无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛    

    内分泌与代谢系统  无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、闭经

    肌肉骨骼系统  无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩

    神经系统  无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常

个人史  出生于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有性病

和冶游史。

             3~4

月经史  12─────1995年12月12日，经量一般，无痛经，经期规律。

              28　                                                 

婚育史  22岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健。

家族史  父母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。

体格检查

生命体征  体温37.5℃  脉搏90次/分  呼吸24次/分  血压120/80 mmHg  体重70kg

一般状况  发育正常      营养中等，

          急性病容      表情痛苦

自主体位      神志清楚

查体合作

皮肤黏膜  色泽正常      无皮疹

          无皮下出血    毛发分布正常

          温度正常      湿度正常

弹性正常      无水肿

无肝掌        无蜘蛛痣

淋巴结  全身浅表淋巴结未触及肿大

头部  头颅  大小正常          无畸形

眼   眉毛无稀疏无脱落无倒睫

眼睑正常          结膜正常

角膜正常          眼球正常

巩膜无黄染        角膜正常 

瞳孔等大等圆      对光反射正常

耳   耳廓正常          无外耳道分泌物

无乳突压痛        无听力粗听障碍

鼻   外形正常          无鼻窦压痛

口腔  口唇红润          黏膜正常

腮腺导管开口正常  舌正常

齿龈正常          齿列齐

扁桃体无肿大      咽无充血

声音正常

颈部  无抵抗感          气管正中

颈静脉正常        肝颈静脉回流征阴性

颈动脉搏动正常    甲状腺正常

胸部  胸廓正常          乳房正常对称

肺  视诊   呼吸运动增强   肋间隙正常

触诊   语颤正常       无胸膜摩擦感

无皮下捻发感

叩诊   正常清音

    肺下界 肩胛线    右 10 肋间，左 10 肋间

           锁骨中线  右 6 肋间，左6 肋间

           腋中线    右 8 肋间，左 8 肋间

           移动度    右 7  cm，左 7  cm

    听诊   呼吸规整       呼吸音粗

          双肺底可闻及少量干、湿啰音  

语音传导正常   无胸膜摩擦音

心  视诊   无心前区隆起      心尖搏动位置正常

心尖搏动正常      无心前区异常搏动

触诊   心尖搏动正常      无震颤

   无心包摩擦感

叩诊   相对浊音界正常

                            心脏相对浊音界

                      左锁骨中线距前正中线 8.5 cm

听诊   心率 90 次/分       心律齐

        心音   S₁正常  S₂正常  无S₃  无S₄  A₂= P₂

           无额外心音         无杂音

无心包摩擦音

周围血管  无异常血管征

腹部  视诊   外形正常

触诊   柔软

无腹肌紧张     无压痛

无反跳痛       无液波震颤

无振水声       无腹部包块

        特征描述：

        肝未触及

        胆囊未触及     无压痛    Murphy征阴性

        脾未触及

        肾未触及       无输尿管压痛点

叩诊   肝浊音界存在  肝上界位于右锁骨中线 5 肋间

        移动性浊音阴性    无肾区叩痛

听诊   肠鸣音正常    无气过水声

无血管杂音

肛门直肠  正常

生殖器    正常

骨骼肌肉  脊柱正常    四肢正常

神经系统  腹壁反射正常      肌张力正常

          肢体瘫痪无        肱二头肌反射正常

膝腱反射正常      跟腱反射正常

辅助检查

9月1日，于我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

病例摘要

患者刘春华，女，64岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛。体格检查：双肺呼吸运动增强、肋间隙正常，语颤正常、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音，语音传导正常、无胸膜摩擦音。我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

                                     初步诊断：慢性支气管炎急性发作

诊断依据  患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。入院查体：双肺呼吸运动增强、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音。辅助检查：胸片检查示慢性支气管炎。故目前诊断为“慢性支气管炎”。

鉴别诊断  1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

      2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支

气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%）

可以诊断。

      3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X

线检查可以鉴别。

      4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，

近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺

炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜

等检查，可明确诊断。

      5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听

       诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低。而

二氧化碳分压可不升高。

      6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见

       肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。

诊疗计划  1．急查急诊全套、血气分析、尿粪常规、基础生化、痰找结核菌等检查。

2．控制感染，镇咳祛痰。

 记录者           

审阅者           

时间             

 

第二篇：呼吸内科大病历

卫生院

次  入   院   记   录

                                病      史

主诉：反复胸骨后疼痛一年。

现病史：该患从一年前活动中出现胸骨后疼痛，以胸骨后为主，呈压榨性，停止当前休息，上诉症状逐渐缓解，为求诊治，今日来院，在门诊经心电图检查后以冠心病收住院。

  

特征描述：

肝：未触及√ 可触及：大小    cm  剑突下  0  cm

特征描述：

胆囊：未触及√ 可触及：大小    cm

压痛  无√  有  Murphy征    阴性√ 阳性

脾：未触及√ 可触及：肋下    cm

特征描述：

肾：未触及√ 可触及：大小  硬度  压痛  移动度

输尿管压痛点  无√ 有（部位：     ）

叩诊：肝浊音界（存在√ 缩小  消失）肝上界位于右锁骨中线  6  肋间

移动性浊音  无√ 有  肾区叩痛  无√ 有（左  右  ）

听诊：肠鸣音  正常√ 亢进  减弱  消失  气过水声  无√ 有  血管杂音  无√ 有（部位：    ）

生殖器  未查√ 正常  异常：

肛门直肠  未查√ 正常  异常：

脊柱四肢  脊柱：正常√ 畸形（侧  前  后凸）棘突：压痛  叩痛  部位：活动度  正常√ 受限

四肢：正常√ 异常  畸形  关节红肿  关节强直  肌肉压痛  肌肉萎缩  下肢静脉曲张  部位及特征：

神经系统  腹壁反谢（正常√↓○）  肌张力（正常√↑↓）

肌力（ 5 级）肢体瘫痪  无√ 有（左  右  上  下）

肱二头肌反射  左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）

膝腱反射  左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）

跟腱反射  左（正常√↓○↑）右（正常√↓○↑）

（符号   ↑表示亢进   ○表示消失   ↓表示减弱）

Hoffmann征阴性√ 阳性（左  右）  Babinski征阴性√ 阳性（左  右）

Kerning征阴性√ 阳性（左  右  ）其他：

专科情况：双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界正常，心浊音界左侧最远点位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率90次/分，律不齐，偶可闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及额外心音。