团体门诊理赔申请书       退回发票原件： □ 是   □否

                                                                                                                                                                                               （若选“是”，请同时提供发票原件和发票复印件）

理赔须知

一、   理赔申请指引

1.       本申请书仅适用申报门急诊就医的医疗费用报销。其他类型的理赔案件请填写《团体保险理赔申请书》。

2.       请用蓝黑墨水笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，对于带*号的项目为必填项。

3.       主被保险人与附属被保险人均需申请理赔时，应分别填写两份申请书。

4.       所有理赔申请资料建议使用订书机装订牢固，小于A4纸大小的材料请用订书机牢固装订在A4纸上。您也可以采用粘贴方式固定材料，但需要将小于A4纸大小的材料用平铺的方式粘贴，切不可重叠粘贴，以便于我们收到材料后进行扫描。所有理赔材料请按照时间顺序装订。

5.       如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，保险公司将不予受理。

6.       被保险人申请门诊急诊医疗保险金时，应按门诊日期顺序提出索赔，并于门诊急诊之日起六十日内提出。

二、   理赔申请资料

申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，将会另行通知您补充。

1、医疗费用发票原件及费用明细清单。

2、由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。

3、若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。

4、若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。

三、        理赔申请索赔单证要求

1.      病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量；

2.      病历上的记录与收据上的收费项目相符；

3.      病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）；

4.      收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。

 

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