工伤报销需提供以下资料:
一、门诊:
1. 工伤保险待遇审批表
2. 门诊病历
3. 原始#5@p
二、住院
1. 工伤保险待遇审批表
2. 住院病历
3. 原始#5@p
4. 出院记录
5. 费用明细
三、一次性伤残补助金
1. 工伤保险待遇审批表
2. 劳动能力鉴定书(原件)
3. 劳动能力鉴定收据(原件)
4. 工伤认定书(复印件)
四、一次性医疗补助金
1. 工伤保险待遇审批表
2. 工伤认定书(复印件)
3. 劳动能力鉴定书(复印件)
4. 解除(终止)劳动合同证明书(原件、复印件)
5. 企业缴纳社会保险费减少表
6. 单位支付一次性伤残就业补助金的财务凭证(原件、复印件)
7. 老工伤人员资格审核确认表
五、工亡
1. 工伤保险待遇审批表
2. 工伤认定书(复印件)
3. 烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表
4. 烟台市工亡职工供养亲属待遇资格认证表
5. 工亡职工户口本(复印件)、公安局出具的死亡证明(原件)、 户籍证明(原件)
6. 工亡职工直系亲属:
⑴居住在城镇的供养亲属需提供身份证(原件、复印件)、户口簿(原件、复印件)、户籍证明(原件)和街道办事处出具的被供养人经济状况证明;
⑵居住在农村的供养亲属需提供身份证(原件、复印件)、户口簿(原件、复印件)、户籍证明(原件)和乡(镇)人民政府出具的被供养人经济状况证明;
⑶同时有下列情形之一的,还应分别提交相应材料:
①被供养人属于孤寡老人、孤儿的,提交街道办事处、乡(镇)人民政府出具的证明;
②被供养人属于养父母、养子女的,提交公证书;
③被供养人完全丧失劳动能力的,提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书。
注:1、工伤保险待遇审批表等所有表格,一律机打,请勿手写!
2、工伤保险待遇审批表上务必填写工伤认定书号!填写后,无需再提供工伤认定书复印件。
3、#5@p:职工本人签字;请单位经办人员提前审核#5@p有无医院印章,及#5@p姓名是否正确。
4、因交通事故工亡、工伤的,还需提供交通事故责任认定书、交通事故赔偿调解书或人民法院的判决书。
5、发生工伤的职工,需等工伤完全康复及一切问题处理完毕后,再到我处进行一次性的报销。
红色部分由企业填写。一律机打!烟台市福山区企业职工工伤保险待遇审批表(样本)
单位名称:(章) 单位编号: 工伤认定书号: 填报日期: 年 月 日
资料清单:
1、 安全事故报告(公司内部使用表格)
2、 入院证明,出院证明
3、 病历本,社保局要求核对原件
4、 医疗清单
5、 #5@p(注意核对#5@p上姓名是否和身份证一致)
6、 合同
7、 受伤员工身份证复印件(正反两面)
8、 道路交通事故责任认定书(上下班交通事故需要提供)
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