保定市第一医院护理教学查房

科室：神内 主持人：燕虹 日期：2012.2.9 题目：一例脑梗塞溶栓病人护理查房

查房形式：护理业务查房

参加人员：全体实习护士及全体护士

内容：今天我们对一例脑梗塞溶栓病人进行护理教学查房，目的是让同学们了解我科常见病脑梗塞病人的病因、治疗用药、检查手段、护理方法及溶栓治疗的准备及观察护理，以加强对同学们专科知识的培训，提高同学们观察及解决问题的能力。

1、 张璐：汇报病例

2、 吕程明：脑梗塞疾病介绍

3、 张慧：溶栓指征，准备及溶栓的观察、护理

4、 李雪：检查及化验

5、 杨白敏：护理诊断及护理措施

6、 邸淑楠：健康指导

评价

护士长：

护理教研室：

附页

汇报病例

患者徐英，男性，50岁，主因一过性意识不清，伴言语不清及右侧肢体活动不利2.5小时，予2012-01-26 16:10入院

患者予2.5小时前进餐饮酒后（约2两白酒）出现意识丧失、呼之不应、左口角抽搐，约2分钟左右患者清醒，醒后出现言语不清，表现为语言笨拙、吐字不清、语言理解力正常、同时伴右侧肢体活动不利，持物与站立不能，呕吐一次，呈非喷射性为胃内容物，量不多，无头痛，头晕无视物旋转，无意识障碍及二便异常，为求诊治来我院。 查体：T36℃ P78次∕分 R19次∕分 BP146∕75mmHg

患者神情，不完全运动性失语，示齿口角左偏斜，伸舌右偏，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力1级，右下肢肌力2级，四肢肌张力正常，共济查体不合作，针刺觉，音叉振动觉未见异常，四肢深腱反射正常。

头颅核磁共振检查：双侧放射冠腔隙性脑梗死，左侧额顶叶急性脑梗死，初步诊断：为急性脑梗死

治疗计划:消除紧张、稳定情绪、吸氧、护记、及心电监测、患者为溶栓适应症、征家属同意签字后，给予尿激酶溶栓治疗，给予舒血宁、奥拉西坦、长春西订改善脑供血，完善血、尿、便常规、大生化、凝血四项等化验检查。

2012-01-26 患者给予溶栓，溶栓后语言不清及右上肢活动较前明显好转，右下肢活动也有所恢复，查体：BP 165∕90mmHg,神情

语利、智能检查正常、示齿口角无偏斜伸舌稍右偏余颅神经未见异常，左侧肢体肌力5级、右下肢肌力5级、右下肢肌力3级、四肢肌张力正常。

2012-01-28 患者诉右侧肢体较前好转，言语功能基本恢复正常，查体：BP175∕80mmHg,左侧肢体肌力5级，右下肢肌力3级，四肢肌张力正常，患者无明显高颅压表现，故今日脱水药量，并给予低分子肝素以抗凝。

2012-02-01 患者病情稳定，查体：BP165∕80mmHg，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力5级，右下肢肌力4级，四肢肌张力正常，患者无高颅压表现，故今日脱水药减量，并请康复科会诊，给予康复治疗。

疾病介绍

脑梗死：

一、 概述：

脑梗死又称缺血性脑卒中，是脑部血液供应障碍引起脑组织缺血、缺氧，导致局部组织缺血性坏死与脑软化，包括脑血栓形成，腔隙性脑梗死与脑栓塞等，约占全部脑卒中的75%，病因主要一动脉粥样硬化、动脉炎，先天性A狭窄，真性红C增多症，血液高凝状态等，其中以脑动脉粥氧硬化是主要病因（本患者考虑左侧为大脑中A粥样硬化所致）

二、 临床表现

脑梗死好发者为50-60岁以上的人群，常有A粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟饮酒等不良嗜好，起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕，短暂性肢体麻木，无力，患者多在安静和睡眠中起病，多数患者症状经几小时甚至1-3天病情达到高峰，脑梗死的临床症状复杂，它与脑梗死的部位，大小及缺血的严重程度有关，其主要临床形式为二类：⑴颈内AS病变：表现为三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍及同、偏身感觉障碍及同项偏盲）⑵锥基底AS病变;表现为眩晕/呕吐及走路不稳（本患者考虑为右侧颈内AS病变，发病时有明确的右侧偏瘫及言语不利）

三、 脑梗死的诊断

发病年龄多较高，多有A硬化及高血压史，发病前可有TIA（短暂性脑缺血）发作，安静状态下发病，多在几小时或数日达到高峰、无明

显头痛、呕吐及意识障碍，有相应供血区的N功能缺失体征（三偏症或眩晕）头颅CT或MRI检查可显示冰灶。

四、 脑梗死治疗

1、 一般治疗：卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感

染，保持水电解质平衡，调整血压，密切监测生命体征及临床表现。

2、 药物治疗

溶栓治疗：目前溶栓治疗是治疗急性脑梗死最有效的方法，但适应症要求比较严格；最主要是所谓溶栓时间窗的问题，所以脑梗死发生后要及时来医院，越早治疗效果越好，本患者发病2小时左右来到医院，我科工作人员给予及时完善溶栓前准备，约发病后2.5小时给予溶栓治疗，治疗效果良好。

溶栓治疗

溶栓治疗有一个“时间窗”，也就是说，从得病到开始溶栓的3-6小时最关键，并且越早溶栓效果越好。该患者本次发病约2小时左右入院，2.5小时医嘱给予溶栓治疗，效果良好。

一、 溶栓前的准备：

1、 确认患者无手术史、外伤史，否认高血压、糖尿病及心脏病

史等禁忌证。

2、 遵医嘱给予护记、吸氧、心电监测。迅速建立静脉通路，送

检血常规、急诊1+2、凝血四项、血型、尿常规、颅脑CT及核磁、胸片。

3、 告知患者家属溶栓治疗过程中可能出现的意外情况，家属表

示理解同意，签署知情同意书。

4、 溶栓治疗的适应症：①18-80岁，②发病3-6小时内，③脑

功能损害的体征持续存在超过1小时，且较严重，④脑CT排除颅内出血的可能，且无早期大面积梗死改变。

二、 溶栓治疗:

2012.1.26，16：35遵医嘱给予NS100ml+尿激酶100万单位，持续静点30min，过程顺利，无不良反应发生。

尿激酶是目前国内应用最多的溶栓药，可渗入血栓内，同时激活血栓内和循环中的纤溶酶原，起到局部溶栓作用，并使全身处于溶栓状态，期间应密切观察患者意识，监测血压变化，定期进行神经功能评估，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤

青紫、瘀斑等。

三、 溶栓后观察护理：

1、溶栓开始后1-2小时内每10分钟测一次血压，6-12小时内每30分钟测一次血压，24小时内每1小时测一次血压，期间1月26日晚22：00即溶栓后5个半小时测血压为196∕97，及时通知医生，遵医嘱给予硝苯地平20mg口服，22：45血压降至175∕92。

2、肌力恢复情况：1月26日18：30即溶栓后2小时右上肢肌力四级，下肢二级继续观察，1月27日8：30即溶栓后16小时右上肢肌力基本恢复，下肢三级，2月1日右下肢肌力四级。

3、溶栓治疗后未发现皮肤黏膜及消化道出血倾向，24小时颅CT示无出血则给予常规抗凝。1月27日20：35即溶栓后28小时医嘱给予低分子肝素钠5000单位皮下注射，持续观察未发现患者一溶栓后并发症出现。

四、比较溶栓前后：

溶栓前：不完全运动性失语，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，示齿口角左偏，伸舌右偏。

溶栓后：语利，Ⅴ级，Ⅳ级，无偏斜，稍右偏。

溶栓治疗效果良好。

 

第二篇：护理教学查房记录

护理教学查房记录

时间 : 2011-09-21

主持人 : 曾彩虹

参加人员 ： 骆梅、赖宝娟、梁素婷、刘引、高亮、李双双、罗神换 患者姓名 ： 谢国祥 性别 ：男 年龄 ：56岁 主要诊断 ： 多发性脑梗塞，颈椎5-6骨折并脊椎损伤，气管切开术， 脑室钻孔引流术，颅骨牵引术

一 、查房目的 ：掌握脊椎损伤病人的护理要点

二 、重点解决问题 : 针对实行颅骨牵引术后，制定切实可行的护理措施

三 、查房内容 ：

主持人 ：今天我们进行脊椎损伤的护理查房，讨论一下脊椎损伤的

有关知识及护理，首先请梁素婷简要汇报一下病史。

（一） 病情汇报

梁素婷 ：ICU-6床，谢国祥，男，56岁，因“高处跌落、伤后颈背

疼痛两天，于2011-08-29 收入我科。患者于2011-08-27不慎从高处跌落，颈背疼痛，双上肢麻木，二便失禁，无恶心呕吐。入院时：T :37°，R：16次/分钟 ，BP: 125/75毫米汞柱，PR; 90次/分钟，呈昏迷状态，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，GCS评分：5分；CT: 颈椎5-6脱位，C6脊椎骨折，双侧小脑枕叶脑梗，

诊断为重型闭合性脑损伤。目前的治疗有抗炎，护胃，能量支持等，生命体征平稳。

（二） 床边查体

患者呈昏迷状态，GCS评分为5分，呼吸为12次/分钟，血压为120/80毫米汞柱，SpO2为98%，PR; 90次/分钟，左眼瞳孔为4.0毫米，右眼瞳孔为2.0毫米，对光放射迟钝，行气管切开术和脑室钻孔引流术。留置胃管，尿管，深静脉置管均固定通畅。

（三） 讨论

主持人： 针对这个病人，我们来提下关于他的护理诊断及相应的护理措施吧.

梁素婷: 有皮肤完整性受损的危险 与活动障碍和长期卧床有关

措施: 轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两

腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.

赖宝娟: 清理呼吸道无效 与患者行气管切开术,痰液增多,呼吸

道出血有关

措施: 保持呼吸道通畅,勤翻身拍背,每两小时一次，及时

吸痰，动作轻柔。

刘 引 ： 潜在并发症 ; 足下垂，压疮，坠积性肺炎等。

措施: 膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小

腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的

发生。

主持人 ：大家都提得很好。那有没有哪位同学对行骨牵引术后的护

理做补充呢？

高 亮 ：（1） 凡新做牵引的病人，应班班交接。

（2） 加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。

（3） 保持有效牵引，交班时检查牵引弓，并拧紧螺母，防

止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引

绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应

成直线，已达有效牵引。

（4） 维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。 ( 5 ) 预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。

每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。

主持人 : 刘引同学补充的很好，也让我们了解了更多关于牵引术后

的护理知识。那下面我们来学习一下脊椎骨折的相关知识。哪位同学来谈谈脊椎骨折的病因和临床表现呢？

李双双 ：脊椎骨折的主要原因是暴力，多数由间接暴力引起，少数

因直接暴力所致。高处坠落，战伤，爆炸伤，直接撞伤等都是引起脊柱骨折的原因。

赖宝娟： 脊椎骨折的临床表现有：症状有局部疼痛，腹胀，腹痛，

肠蠕动减慢等，体征表现为局部压痛和肿胀，活动受限和脊柱畸形。

主持人 ：那么对于脊柱骨折的病人，我们该如何搬运呢？

梁素婷 ：病人入院时，由平车搬移至床上，必须保持脊柱过伸位，

以防骨折位置不当而刺伤脊髓发生截瘫。可采取“滚转法”或“搬运法”。“滚转法”：平车与床平行，告知病人翻向对侧一人托扶腰背部，动作一致进行。“搬运法”：两人同站于病人的一侧，一手托起病人的颈部，一手托扶腰部；另一人托臀部及两下肢，两人动作一致将病人移向床中央。、须卧硬板床，平卧时腰部垫一软枕，每4h翻身一次，仰、俯卧位，尽量不侧卧，不让病人坐起或站起。

主持人 :大家都说得很好，下面请我们的骆梅老师对我们此次查房做

下总结。

骆梅老师 ：今天大家都很积极的参与这次查房活动，并且踊跃的发

言。相信通过此次的查房，我们可以更加深刻的了解并掌握脊柱骨折的相关知识及护理重点，希望同学们继续努力。