附表1

设置医疗机构申请书

被申请机关:瑞安市卫生局

                               设置单位（人）：张三 （章）

**年  **月 **日

填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。

九、所在地区医疗资源分布情况及医疗服务需求分析；

目前，当地有各等口腔类诊所医院5家，却无法满足于拥有将近40万人口的状元市民。且在当地开展口腔全科的医院少之又少。无法满足市民就医的需求。

当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对口腔科的需求量日益增大。状元的口腔科已远远不能满足市民的需求。我门诊部开展口腔全科科，能改善现在的看病难，就医难的问题。为市民多了一个看病就医的选择。

十，所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普遍有了较大提高。
对严重危害群众健康的口腔类疾病有较大改善。
但随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加大，不可避免造成口腔类疾病成为饭后谈资。
在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竟争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。

随着人们生活水平的普遍提高，一方面使人们平均寿命的增长，呈现老龄化社会，带来的老年性疾病增多，另一方面也带来了人们对医疗和健康需求的提高和增强。在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竟争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。
      随着人们生活水平的普遍提高，一方面使人们平均寿命的增长，呈现老龄化社会，带来的老年性疾病增多，另一方面也带来了人们对医疗和健康需求的提高和增强。

十一、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径；

拟设置医疗机构名称：口腔科诊所。

拟设置医疗机构地址：温州市龙湾区状元镇龙腾路98号

拟设置医疗机构性质：民营、营利性功能：口腔科门诊部是集医疗、预防、为一体的诊所。

开展以口腔科疾病宣传和治疗，包括门诊手术，以及时解除病人的痛苦。
其宗旨是一流的医疗环境、一流的医疗设备、一流的医疗质量和一流的医疗服务。
服务区域：
立足于状元，服务于状元新街，以周边的居住人员，外来人员和流动人口为主要服务对象。

与其他医疗机构的关系和影响设置

口腔科诊所位于状元镇龙腾路98号，其服务半径内尚无同类诊所或门诊部。
该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对医疗的需求。口腔科诊所的设立，一方面可满足一部分患病群众的需求，另一方面对其他医疗机构也可起到一个很好的互补作用。
    拟设置的口腔科诊所的定位和发展思路与服务区内其他医疗机构的关系大致可概括为：
    受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极作用。
对整体提高该地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作用。
由于诊所规模小，影响也小，对市三甲医院不会构成冲击和影响。

十二、污水、污物、粪便处理方案；

1.对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污水排放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准，然后排入市政排污系统。
    2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，(一次性用品，敷料等)，采取分类收集，分类处理的方法：
    (1)设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。
    (2)一次性用品采用毁型，消毒的方法，按卫生局规定集中收集处理。
    (3)生活垃圾经处理后，送到环卫部门统一指定的地方集中处理。
    (4)粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。

十三、通讯、供电、上下水道、消防设施情况通讯：
      采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设置咨询电话。
      供电：向电力部门申请诊所用电，电力要满足临床医疗，设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。
必要时配备小型自发电设备以备使用。
     供水：向供水部门申请诊所用水，以满足诊所医疗用水的要求。
     消防：按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器及楼层供水用消防栓。

十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）

资金来源投资方式资金金额注册资金资金由多方合资，以现金方式投入，投资人民币五十万元整，注册资金五十万元整。

十六、选址平面图自己画

 

第二篇：医疗机构设置可行性报告

医疗机构设置可行性报告

一、申请单位名称：磁县六合工业有限公司职工医院

该院现址为磁县观台镇东（六合公司内）

二、该医院为六合公司内部非盈利性医院，为公司内3500名干部员工服务，主要服务内容：

（1）工伤事故的诊断、治疗、急救及转诊

（2）公司内干部员工的常见病、多发病的诊断及治疗。

（3）负责公司内干部员工的预防保健，同时根据卫生行政部门要求，参与突发公共卫生的医疗求助。

三、该院的医疗废物统一由锅炉焚烧，污水本医院经漂白粉消毒后再由公司污水站统一处理。

四、该院现有人员31人

杨子生 男 医师

李永林 男 医师

李国威 女 医师

索书芹 女 医师

马妍菊 女 医师

崔凤芹 女 医师

马义红 男 医师

崔志平 男 助理医师

王米良 男 助理医师

董天增 男 助理医师

李文会

韩利霞

周红刚

安平英

赵红艳

王金凤

于孝云

韩忠祥

韩伏礼

张书芳

崔莹莹

吴菊香

张明强

王保国

张强

张恒燕

王春燕

韩巧霞

索文帅

五、主要医疗设备

医院目前拥有的主要设备如下： 半自动生化分析仪1台

颈椎牵引床1台

全自动血球计数仪1台 乳腺治疗仪1台

电脑中频药物导入治疗仪1台 心电图1台

500MAX线机1台 B超机1台

双目显微镜1台

恒温箱3台

离心机1台

尿液分析仪1台

仿生电疗仪1台

针灸电疗仪1台

自控电热压力蒸汽灭菌器1台 手术床1台

吸引器1台

电冰箱1台

保险柜2台

六、医院现有各种制度如下： 医院院长岗位职责 院长工作制度

业务副院长岗位职责

办公室岗位职责 考勤管理制度

医院请销假制度 会计岗位职责

化验室工作制度 门诊管理制度

临床科主任岗位职责 门诊医士（师）职责 门诊处方管理制度 工伤病员管理制度

入院、出院、转院工作制度 急诊科工作制度 急诊就诊制度

急诊观察工作制度 治疗室工作制度

医院消毒灭菌工作制度 药房工作制度

处方管理制度

药品入库验收制度 药房出入库制度 特殊药品管理规定

麻醉、第一类精神药品交接班制度

麻醉、第一类精神药品采购制度

麻醉、第一类精神药品发放、储存制度 麻醉、第一类精神药品处方管理制度 医院收费员工作制度

病例书写制度

护理部岗位职责

病房管理制度

工伤病员管理制度

护士交接班制度

病案管理员岗位职责

B超室工作制度

微机及微机室管理制度

消杀工作制度

职业性健康体检档案管理制度 放射科工作制度

医用诊断X线机防护操作规程 六合公司疾控站职责

疫情报告制度