XX人民医院病历记录
姓名:张XX 性别:男 年龄:66岁 科别:普外科 床号:12 住院号:123456
24小时入出院记录
姓名:
性别:
年龄:
民族:
出生地:
主诉:
入院情况:
入院诊断:
诊疗经过:
出院情况:
出院诊断:
出院医嘱:
医师签名:
职业: 婚况: 入院时间:2013-03-21,15:00 出院时间:2013-04-11,09:00
24小时入出院(死亡)记录书写说明
XX人民医院病历记录
姓名:张XX 性别:男 年龄:66岁 科别:普外科 床号:12 住院号:123456
一、.书写原则:
①入院不超过8小时的出院患者,可仅书写24小时内入出院记录;
②超过8小时而未超过24小时出院患者,则须同时具有首程及24小时内入出院记录;
③如入院超过8小时而未超过24小时,但未知患者24小时内出院并已书写了首程及
入院记录的,则需完善入院记录、首程及出院记录。
二、书写要求:
1、主诉:患者就诊的主要症状、体征及持续时间。
2、入院情况:①简要介绍起病情况;
②入院时症状、体征、辅助检查结果;
③有伴随症状的也应书写。
3、入院诊断: 主次分明。
4、诊疗经过:应按时间顺序记录病情的改变,与本病有关的重要检查结果及所接受的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等),及其使用时间、效果。
5、出院情况:出院时症状、体征、实验室检查结果。
6、出院医嘱: ①下一步治疗要求;
②出院带药及用法
③复查及随诊情况。
三、24小时入院死亡记录补充说明:
1、死亡原因:所有直接导致或间接促进死亡的疾病、病情和损伤,以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。
2、死亡诊断:①包括与死亡有关的直接死因(甲)、中介死因(乙)与原死因(丙)。因果关系是:丙疾病→乙疾病→甲疾病→死亡。
②为对死亡有重要影响的疾病或状况,但是在因果关系上并不会导致第一部份的原死因。
3、尸体处理:家属自行处理,是否拒绝尸体解剖?必须要有患方签字并住注明与死者关系。
4、参加抢救人员:要求名字及职称、职务。
xx县xx乡中心卫生院
出院记录
姓名: 性别:
科室: 床号:
入院日期:
出院日期:
住院天数: 天
入院时主要病情:
入院查体:
辅助检查:5.9 10*9/L, RBC:4.92 10*12/L电解质:K: Ca: cl: Na: 入院诊断:
治疗经过:1、
2、
出院时情况:
出院诊断:
出院医嘱:1、注意饮食,忌酸、辣;
年龄: 岁 住院号: ,HGB:140g/L,PLT:319 10*9;大小便无异常。。
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