入  院  记  录

 主  诉：

     现病史：

   

     既往史：

     个人史：

     家族史：

     体 格 检 查：

2、上级医师查房记录

指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录。应有查房时间，上级医师全称，即姓名+职务（主任、副主任），无职务的用职称（主任医师、副主任医师、主治医师）。

3、疑难病例讨论记录

指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对诊断困难或疗效不确切病例的讨论记录。包括：讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、讨论意见等。

4、交接班记录

指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情和诊疗情况进行简要总结的记录。包括：入院、交接班日，患者姓名、性别、年龄，主诉、入院情况、诊断、治疗经过，目前病情、诊断、注意事项或接班诊疗计划、签名等。

5、转科记录

    指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊同意接收后，由转出和转入科室分别书写的记录。内容同交接班记录。

6、阶段小结

经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。内容同交班记录。交接班和转科记录可代替阶段小结。

7、抢救记录

指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。包括：病情变化情况，抢救时间（记录到分）及措施，参加抢救人员姓名及专业职务等。

8、出院记录

指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。包括：入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

首 次 病 程 记 录

20##-12-06，16：30

患者 ，女性， 岁，已婚，闽侯人，因“右上腹痛伴发热、呕吐3天”于20##-12-06 ，11：59入院。

病例特点：

    1、中年女性，自觉症状短，无明显诱因。

2、病史：缘于入院前3天无明显诱因开始出现右上腹痛，呈阵发性压榨样痛，可向后腰部、右肩部放射，与进食无明显关系，活动时明显，并出现畏冷、发热(具体不详)，伴腹胀、恶心、呕吐，呕吐黄色液体，量不多，无腹泻、便秘，肛门停止排气等，遂求诊当地诊所，予对症治疗后，热退，腹痛稍缓解，今上述症状加重，求诊我院门诊，急查血常规示：白细胞计数24.83×10⁹/L，粒细胞百分比89.4％，血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×10⁹/L；拟“腹痛待查”收住我科。

3、7年前患甲亢，经治疗后未再发作。否认家族遗传疾病史。

 4、查体：体温：37.0℃，脉搏：85次/分，血压：135/80mmHg，神清，全身浅表淋巴结均未触及。心肺未及明显异常。腹稍膨隆，腹肌软，右上腹压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阳性，肝上届位于第6肋间。肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。

5、辅助检查：急查血常规示：白细胞计数24.83×10⁹/L，粒细胞百分比89.4％血红蛋白浓度87g/L，血小板计数274×10⁹/L

初步诊断：腹痛待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？肝脓肿？

    诊断依据及鉴别诊断：

    1、胆石症和急性胆道感染： 急性胆囊炎  为发作性的右上腹绞痛，并放射至腰背部，伴发热，体征是胆囊区压痛，墨菲（Murphy）征阳性，B超检查有助于诊断。患者有右肩及腰部放射痛，有恶心、呕吐、发热；Murphy征阳。根据患者的临床表现，考虑该病可能性大，需生化、肝胆B超或CT以进一步明确，

2、急性胰腺炎  表现为急性腹痛、恶心、呕吐、发热，腹痛可向腰背部放射，体征有上腹部压痛。血清淀粉酶大于500U（苏氏）及B超或CT检查可确诊。根据患者的临床表现，应该考虑该病；

3、肝脓肿：根据患者的临床表现及血常规，应该考虑该病可能，可行肝脏B超进一步明确。

诊疗计划：

1、按消化内科常规护理，二级护理；

2、暂予抗感染、制酸、保护胃粘膜、营养支持等处理；

3、明日完善三大常规、粪OB、生化24项、乙肝两对半、PT+APTT、多肿瘤蛋白芯片、血沉等检验，申请心电图、胸片、B超（肝胆胰脾、泌尿系统）等检查。

赖圳宾

病 程 记 录

20##-12-06                           副主任查房记录

    患者仍诉腹痛、发热，食欲不振，大便未排，小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.5℃，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数20.44×109/L，粒细胞计数17.03×109/L，粒细胞百分比83.44%，红细胞计数×10¹²/L，血红蛋白浓度75g/L，血小板计数计数216×109/L。生化全套：总蛋白58g/L，白蛋白31g/L，丙氨酸转氨酶58U/L，谷草转氨酶52U/L，胆碱酯酶2046U/L，钾3.1mmol/l，钠136mmol/l，余基本正常。APTT39秒，PT-INR2.13；血尿淀粉酶均正常，血沉93mm/h，尿酮体（＋＋＋），尿蛋白弱阳性，尿胆元（—）。心电图示：窦性心动过速，广泛导联ST-T改变，建议：查血钾。胸片所示未见明显异常。B超示：肝脓肿（直径约10cm）。朱金照副主任查房后指示：根据患者的临床表现、血常规、生化、B超提示，肝脓肿诊断明确，细菌性的可能性大，明日可抽脓治疗并作细菌培养进一步明确；血色素降低考虑与细菌毒素抑制骨髓造血有关，目前予加强抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-09                          副主任查房记录

    今日查房，患者诉腹痛缓解，无发热，仍食欲不振，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，余如前。朱金照副主任查房后指示：经抗感染治疗后，腹痛、发热等症状已有所好转，予复查血常规、电解质、凝血四项，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-12                           副主任查房记录

    今日查房，患者仍诉腹痛缓解，无发热，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数15.03×109/L，粒细胞百分比79.34%，红细胞压积22.2％，血红蛋白浓度66g/L，血小板计数计数373×10⁹/L。电解质：钾3.1mmol/l，钙1.71mmol/l。PT-INR1.44；朱金照副主任查房后指示：经抗感染治疗后，现病情有所好转，一般情况可，凝血功能较前改善，可予今日下午行肝脓肿穿刺治疗术，并予复查胸片，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-12                       肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出土黄色粘稠脓液约110ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，取部分脓液作细菌培养、药敏及脓液常规等检查，术顺，术后患者无不适，安返病房，嘱其平卧2小时。病情续观。操作者：洪俊峰。

赖圳宾

20##-12-15                           胸穿记录

患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以B超定位点为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约450ml，分别送常规、生化。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、曾志军。

赖圳宾

20##-12-15                         副主任查房记录

    今日查房，患者诉腹痛缓解，低热，盗汗，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.2℃，右下肺听诊呼吸音稍减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：白细胞计数11.24×10⁹/L，粒细胞百分比78.54%，红细胞压积27.3％，血红蛋白浓度81g/L，血小板计数计数608×10⁹/L。电解质：钾4.0mmol/l，钙1.95mmol/l。朱金照副主任查房后指示：现一般情况可，白细胞较之前明显降低，血色素有所回升，血小板升高为炎症反应所致，今日予抽胸水并行胸水生化、常规检查以进一步明确胸水性质及减轻气促症状，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-18                         

    今日查房，患者诉腹痛、盗汗缓解，食欲有所改善，大便小便正常，饮食、精神、睡眠差。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余如前。辅助检查回报：血常规：胸水生化：总蛋白49g/L,葡萄糖7.8mmol/L,氯化物105.4mmol/L。常规示：白细胞计数1.02×109/L，单核细胞20％，多核细胞80％，红细胞计数：0.98×109/L，李凡他试验（＋），透明度混浊。根据患者胸水检查考虑为渗出性，为反应性胸膜炎所致，明日再行肝脓肿穿刺治疗术，余治疗同前。病情续观。

赖圳宾

20##-12-19                       肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：129/76次/分，脉搏92次/分，嘱其平卧12小时。病情续观。操作者：洪俊峰。

赖圳宾

20##-12-21                           主任查房记录

    今日查房，患者诉胸闷、气促，无诉腹痛、无热、盗汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。查体：体温：37.0℃，右下肺听诊呼吸音消失，右中肺呼吸音减弱，上腹部轻压痛，余无特殊。辅助检查回报：B超示：右侧胸腔积液。朱金照副主任查房后指示：今日再次予抽胸水减轻胸闷气促症状，明日予复查血常规、凝血四项，继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-21                           胸 穿 记 录

患者于今日下午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻1050ml。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、陈志平。

赖圳宾

20##-12-24                          

    今日查房，患者诉胸闷、气促缓解，无诉腹痛、无热、盗汗，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常。查体：体温：36.8℃，右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特殊。辅助检查回报：血细胞分析6分类：白细胞计数8.86×10^9/L，粒细胞百分比57.6％，淋巴细胞百分比35.9％，红细胞压积27.6％，血红蛋白浓度82g/L，血小板计数355×10^9/L。凝血四项：基本正常。朱金照副主任查房后指示：现患者一般情况可，急性感染已得到控制，明日予复查肝脏B超，如肝脓肿未能很好的吸收，可请肝胆外科行肝脓肿置管引流术，治疗上继续予抗感染、补钾、保肝利胆、营养支持及其它对症处理。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-26                       肝脓肿穿刺抽吸术记录

今日下午患者在彩超引导下，局麻下行肝脓肿穿刺抽脓治疗，抽出灰色粘稠脓液约70ml，并用海超及甲硝唑混合冲洗脓腔，术顺，术后患者无不适，安返病房，测血压：125/76次/分，脉搏80次/分，嘱其平卧12小时。病情续观。操作者：洪俊峰。

赖圳宾

20##-12-28                           朱金照副主任查房记录

    今日查房，患者诉盗汗，睡眠差，无腹痛、胸闷、气促，无畏冷、发热，精神、食欲尚可，大小便正常。查体：体温：36.8℃，右下肺听诊呼吸音稍弱，上腹部轻压痛，余无特殊。辅助检查回报：（20##-12-25）B超示：肝右叶混合性占位（大小约6.11x4.95cm），穿刺术后较前缩小，胆、胰、脾未见明显异常。（20##-12-27）右侧胸腔积液。朱金照副主任查房后指示：现患者一般情况可，感染已得到控制，今改海超针为海超胶囊口服，停用甲硝唑，加用至灵胶囊，今再予胸腔穿刺抽胸水治疗，余治疗同前。病情续观，遵嘱执行。

赖圳宾

20##-12-28                           胸 穿 记 录

患者于今日上午行右胸膜腔穿刺术。患者取坐位，以右侧肩胛下角线第九肋上缘为穿刺部位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用2%盐酸利多卡因4ml在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感消失时，将60ml注射器接到针座后胶皮管上，松开止血钳，抽出淡黄色胸水约600ml，留两管分别送常规、生化，最后将地塞米松、阿米卡星注入胸腔。术毕拔出穿刺针，以氨尔碘消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，压迫穿刺部位片刻后用胶布固定，嘱患者静卧。整个术程顺利，患者无不适反应。操作者：赖圳宾、陈志平。

赖圳宾

南京军区福州总医院

肝脓肿穿刺治疗前谈话记录及知情同意书

20##年 12月26日

胸腔穿刺手术同意书

                                                  日期：20##年12月26日

20##-12-18  03：54              抢救记录

患者于02：30出现烦躁不安，自言自语，家属代诉四肢冰凉，患者腰酸、腹胀，16小时尿量1100ml。查体：精神萎靡，神志模糊，极重贫血外貌，呼吸18次，心率120次/分，肠鸣音不活跃。急诊床边心电图报告窦性心动过速。考虑慢性肾功能不全、慢性肝功能不全、上消化道出血、低血容量休克。给予心电监护、扩容、升压抢救，停病重，报告病危。电话请泌尿外科孙星慧主治医师会诊，同意我科抢救，建议给予急查电解质、肾功能、淀粉酶。除了书面通知家属病危外，口头详细告知当前病情，患者父亲、妻子表示拒绝抢救、拒绝采血，并签字。

杨才生

20##-12-18   09：00

       患者今精神萎靡，极重贫血外貌，。从目前情况分析，患者消化道活动性出血仍未得到控制。查体：脉搏：110次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，重度贫血貌，全身皮肤粘膜及结膜苍白；心率110次/分，双肺呼吸音清，未闻及干、温性罗音。腹部平坦，腹肌软，上腹部轻压，余腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛。肠鸣音仍亢进。消化内科张志坚主任会诊病人指示：1、继续当前以扩容、止血、制酸及支持为主治疗方案；2、当前最主要措施是止血：施他林6mg＋NS 100ml，静脉注射，维持24小时；2、奥美拉唑 80mg，静滴；3、凝血酶1000单位，口服，4/日；    由于存在消化道大出血、肾功能不全、肝功能不全，病情危重，预后差。再次将病情告之患者家属，患者父亲、妻子表示拒绝抢救、拒绝采血，要求出院。反复劝阻无效。报告上级医生，给予办理。

彭经宙

 20##-12-18    10：30                     出院记录

患者，男，27岁。因“反复排黑便7天”于20##-12-13入院，于20##-12-18出院，共住院5天。

入院诊断：1、上消化道出血；2、肾移植术后；3、慢性乙型肝炎。

诊疗经过：入院后完善相关检验及检查，诊断上消化道出血、肾功能不全等明确。给予积极止血、抑酸，保肝、保护胃粘膜，补液，输血及对症支持治疗后，现病情仍危重，仍有活动性出血。需继续积极治疗。患者及家属发经济困难为由，要求自动出院。经上级医师同意后予办理出院。

出院诊断：

1、上消化道出血；2、肾移植术后；3、慢性乙型肝炎。

    出院医嘱：

1、回当地医院继续治疗；2、门诊随访。

彭经宙