入 院 记 录

科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx

姓名：王×× 性别：男 年龄：36 岁 出生地：梓潼 住址：县城某单位 婚况：已婚 职业：干 民族：汉 单位： 发病节气：小寒后 4 天

入院日期：2011 年 1 月 10 日 10:00 记录日期：2011 年 1 月 10 日 11:00 病史陈 述者：患者本人 主诉：右膝关节内固定术后 1 月余 现病史：患者 35 天前在路上行走时， 被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:00 在持硬麻醉下行右侧髌 骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院 时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便 正常。 既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。 婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。 家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋 巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝 脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门

生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未 引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ， 右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600， 右膝单腿直立试验 （+） 并伴运动性疼痛， ， 疼痛 4 级。 实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查） 中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年 男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血 淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之 养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。 西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ，右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+） ，并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验 室检查： 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉X 入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型)。 西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎 治则治法：活血化瘀，行气止痛 1、方药：当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 10g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、 右阴陵泉、右阴谷 一日一次，每次 30 分钟，用泻法，15 天一疗程 3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗 4、膝关节骨折后康复训练 辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。 2、右侧髌骨内固定术后 医

科别：康复科 病床号：9

院

住院号：xxxx

门诊号：

首次病程记录

2011 年 1 月 10 日 11:00 王×× 男 36 岁

梓潼县城某单位 因“ 右膝关节内固定术后 1 月余”

入院，其病史特点如下： 1、患者 男 36 岁 起病急 病程短

2、患者 35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨 内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院时症见 ：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎” “结核”等传染病史，否认食物药物过敏史 及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。2005 年结婚，育有 1 女，5 岁， 均体健。否认家族遗传病史。 4、查体：T：37.2℃，P：70 次/分，R：21 次/分，BP：120/75mmhg 体形肥胖， 营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪

及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖 器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ， 右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600， 右膝单腿直立试验 （+） 并伴运动性疼痛， ， 疼痛 4 级。 实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查） 中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹”范畴，证属气滞血瘀。 一：病因：气滞血瘀

二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋 离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定无移位（术后检查术，但 之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。 三：病性：实证 四：病位：右膝关节 中医鉴别诊断： 痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩或瘫痪的 一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。 西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎

2、右侧髌骨内固定术后

依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ，右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+） ，并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验 室检查： 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查） 。X 诊疗计划： 治则治法：活血化瘀，行气止痛 1、方药：当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 10g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘

草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、 右阴谷，一日一次，每次 30 分钟，用泻法，15 天一疗程 3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗 4、膝关节骨折后康复训练 5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。 医

院

入 院 记 录

科别：康复科 病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx

民族：汉 姓名：何×× 性别：男 年龄：59 岁 婚况：已婚 职业：农民 出生地：梓潼 住址：文昌镇××村×组 单位： 发病节气：冬至后 3 天 入院日期：2010 年 12 月 25 日上午 9 时 记录日期：2010 年 12 月 25 日上午 10 时，病史陈述者：患者本人及家属 主诉：半身不遂伴口舌歪斜 1+月 现病史：患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱 无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为： 左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳， 于今日上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡， 不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。 既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。 婚育史：配偶 58 岁，体健，育有 1 子 1 女，均体健。 家族史：否认家族遗传病史。

体格检查

T：37℃，P：75 次/分，R：22 次/分，BP：150/90mmhg 望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质 红、苔薄黄、脉弦长有力。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 75 次/分，律齐， 未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常， 余见专科检查。 专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右 侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，

右侧膝腱反射及跟反射增强。 实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳 上亢型。该患者为一男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象。 西医诊断依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻 唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退， 肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功 能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝

腱反射及跟反射 增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 。 入院诊断： 中医诊断：中风：中经络后遗症期： （肝阳上亢型） 西医诊断：1、脑卒中后遗症期。 2、 高血压 I 级 治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络 1、方药：天麻 15g 石决明 30g 菊花 15g 夏枯草 15g 龙骨 30g 牡蛎 30g 地龙 10g 当归 15g 赤芍 15g 川牛膝 30g 甘草 3g 半夏 10g 2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉 三阴交、足三里、太冲。 针用平补平泻法，一日一次，每次 30 分钟，15 天为一疗程。 3、推拿治疗+物理治疗 4、偏瘫肢体康复训练

5、请内科会诊，正规降血压。 辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化

医

科别：康复科 病床号：8

院

住院号：xxxx

门诊号：

首次病程记录

2010 年 12 月 25 日上午 10：00 何×× 男 59 岁

梓潼文昌镇××村×组 因“半身不遂伴口舌歪斜 1+

月”入院，其病史特点如下： 1、患者男 59 岁 起病急、病程短。

2、 患者 1 月前在家做体力劳动后， 突然昏倒， 不省人事， 右侧肢体软弱无力， 口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基 底直，胸部对称）节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日 上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见 人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。 既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本 地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶 58 岁，体健，育有 1 子 1 女，均体健。否认家 族遗传病史。 4、查体：T：37℃，P：75 次/分，R：22 次/分，BP：150/90mmhg 神志清楚、 精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 75 次/分，律齐，未闻 及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余 见专科检查。 专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右 侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强， 右侧膝腱反射及跟反射增强。 5、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳 上亢型。

一、病因：肝风 二、病机：患者男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，

已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象。 三、病性：虚实夹杂 四、病位：脑髓 中医鉴别诊断： 口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有时伴流涎，言语 不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆， 上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。 西医诊断依据：1、脑卒中后遗症期。2、高血压 I 级 依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟 变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退， 肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功 能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射 增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 。 西医鉴别诊断依据： 脑梗塞：本病病程长，发病缓，多无外伤病史，多以肢体功能障碍为主。结 合患者病史特点及头颅磁共振等检查可明确鉴别。 诊疗计划： 1、治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络 方药：天麻 15g 石决明 30g 菊花 15g 夏枯草 15g 龙骨 30g 牡蛎 30g 地龙 10g 当归 15g 赤芍 15g 川牛膝 30g 甘草 3g 半夏 10g 2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉 三阴交、足三里、太冲。

针用平补平泻法，一日一次，每次 30 分钟，15 天为一疗程。 3、推拿治疗+物理治疗 4、偏瘫肢体康复训练 5、请内科会诊，正规降血压。

6、辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化

 

第二篇：TIA伴高血压病历

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 姓名 ××× 籍贯 福建 省 福州 县（市） 性别 男性 住址 福建协和医院宿舍

年龄 50岁 工作单位 医院

婚姻 已婚 入院日期 2011 年 11月 21日 09:00 时 民族 汉族 病史采集日期 2011 年 11 月 21 日 09:35 时 职业 工人 病史陈述者 本人 可靠程度：可靠 过敏史 未发现 记录日期 2011 年 21 月 00 日 09:30 时 主 诉：反复发作性头晕10年再发半年今晨加重

现病史：入院前6个月无明显诱因出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力，意

识清楚，无视力模糊。2至3天发作一次，每次持续10至20分钟，后逐渐好转或缓解，呈间歇性发作。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。2年前在省立医院进行治疗，每天按时吃“敏使朗”后相对缓解头晕现象。自发病以来，病人精神状态良好，睡眠情况正常，食欲正常，排便排尿正常。体重没有明显增加，无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。门诊拟“短暂性脑缺血”入院。

既往史： 既往有高血压病史15年，用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。

于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化，无治疗。外院诊断有慢性支气管炎，肺气肿病，平日常咳嗽及咳痰持续10余年。痰粘稠，呈白色。多发于春秋季。平均一年2至3次。发作时采取“青霉素”点滴治疗。无呼吸困难，无咳血，感冒时加重。无 “冠心病、糖尿病”病史。无“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。无药物及食物过敏史。无手术、外伤史。无输血史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：有慢性咳嗽，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。 循环系统：无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、

晕厥，无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史，有高血压病史。

消化系统：无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、

血便史，无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变，无口腔疾病。

1

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史，无洗肉水样或酱油

色尿，无颜面、下肢水肿，无尿潴留及尿失禁，无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。

血液系统： 无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血

点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视

力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：有头晕，无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、

视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史，无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、

疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。吸烟30年，每日一包。平日经常饮酒。

否认到过传染病、地方病流行地区。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。无患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：无

婚育史：30岁结婚，育1子1女，配偶及子女身体健康。

家族史：父母健在，家族有高血压病病史，无糖尿病史。否认家族成员中有结核、肝炎、性

病等传染病。否认有家族性遗传

2

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

体格检查

体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg 心率80次/分 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，步行入院，自动体位，查体合作。

皮肤粘膜：全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝

掌、溃疡和瘢痕。毛发生长、分布正常，有光泽。

淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋

巴结未及肿大。

头部及器官：

头颅：头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。头发浓密，色泽好，分布正常。 眼：双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。视神经乳头水肿。

耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。 口腔：口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。

颈部：颈部外观对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动。气管居中。甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿及胸壁静脉曲张，胸骨无压痛。双侧乳房对称，无肿块触及。呼吸节律整齐，深度正常。

肺脏：

3

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 视：桶状胸，呼吸运动减弱。肋间隙增宽。

触：双侧肺呼吸动度相等，语颤减弱或消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 扣：双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，心浊音界缩小，或扣不出。

听：呼吸音减弱，肺底部可听到湿啰音和干啰音，无胸膜摩擦音。

心脏：

视：心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm，强度正常。

触：心前区无震颤，无心包摩擦感。

扣：心界叩诊向左下扩大。

右(cm) 肋间 左(cm)

2.3 Ⅱ 3

2.2 Ⅲ 5

2.8 Ⅳ 8

Ⅴ 9

注：左锁骨中线至前正中线的距离为10cm

听：心率80次/分，主动脉瓣区第二音增强，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。脉率80次/分，节律整齐，搏动强度正常。 桡动脉：双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征：无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。 腹部：

视：腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。

触：无腹肌紧张，全腹无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。

扣：除肝、脾区呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移动性浊音阴性。

4 2

医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ××× 听：肠鸣音4次/分。无气过水音及金属音，无血管杂音。

肛门及外生殖器

肛门及外生殖器未见异常。脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。

四肢、脊柱：四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。

神经系统：皮肤划纹征阴性。双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。

实验室及器械检查

血象基本正常，其中血脂偏高。肝功正常，尿常规正常，尿糖阴性。粪常规正常。心电图检查结果为左室高电压。

病历摘要

患者：×××，50岁，男性。以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于20xx年11月21日 09:00 时入院。入院前6个月出现反复头晕，清晨时明显，有晕沉感，四肢乏力。今晨，头晕加剧，晕沉感加重，眼前发黑，无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转，无抽搐。无体温升高，无盗汗，无贫血，无听力障碍。无排便排尿异常，无水肿，查体：血压140/90mmHg 心率80次/分。神智清楚，视神经乳头水肿，无颈静脉怒张。桶状胸，呼吸运动减弱，双肺叩诊呈过清音。心界向左下扩大，主动脉瓣区第二音增强。腹部平坦，无压痛及反跳痛。辅助检查：心电图示左室高电压，血脂略高。

初步诊断：短暂性脑缺血 医师签名：张馨月 时间：2011 年11 月21 日

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医院住院病历

姓名 ××× 病区 × 床号 × 住院号 ×××

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