交口县石口乡卫生院

姓名王巧英 性别 女性年龄53 岁 科室 内 病室 床号 病案号

入 院 记 录

姓 名：王巧英 出 生 地：石口乡石口村

性 别：女性 职 业：农民

年 龄：53岁 入院记录：20xx年10月15日 民 族：汉族 记录日期：20xx年10月15日

婚姻状况：已婚 陈 述 者：患者本人 主诉：双上肢麻木一年加重三日

现病史：患者一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿，来我院就诊，门1 诊以‘高血压病’收入院，入院以来，精神状态好，饮食正常，睡眠一般，二便正常。

既往史：高血压病史十年，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚

家族史：否认家族中有遗传性病史。

体 格 检 查

体温： ℃ 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，神志清晰。

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皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡

颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部

视诊：肋间隙无增宽及变窄。呼吸运动两侧对称。 触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。 心脏

视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率 次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心 2

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包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）

锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.

周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。 腹部

视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。 叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。 听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。 肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节活动不受限，双下肢轻度水肿，余未见明显异常

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

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最后诊断 初步诊断

1、高血压病 1、高血压病

医师签名： 医师签名：

病程记录

首次病程记录

患者王巧英，女性，53岁生于原籍。主因双上肢麻木一年加重三日而入院。

一、本病历特点

1、老年女性，有十年的高血压病史。

2、一年前发现双上肢有麻木感，时轻时重，伴有头晕、失眠、烦躁等情况，仅服用降压药物，未进行其他治疗，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。

3、查体：体温 ℃ 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 / mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态好，双下肢轻度水肿，余未见明显异常。

二、初步诊断：

高血压病

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诊断依据:1）、十年的高血压病史。2）、双上肢有麻木感，伴有头晕、失眠、烦躁，近三日突然感觉双上肢麻木加重，四肢乏力，双下肢轻度水肿。

三、诊断鉴别：

1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。

2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之

一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明5 显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。

3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。

4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：①轻至中度

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高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。

5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。

6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。

四、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食

3、改善微循环、降压等对症治疗。

医师签名：

20xx年10月18日

今日查房，患者一般情况良好，双上肢麻木感觉减轻，血压稳定，因需要做相关检查，建议患者转诊上级医院。 医师签字：

6

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第二篇：高血压全套病历

姓 名　xxx　　　　 　　 出 生 地　北 京

性 别　男 性　　　　　　　 职业及工 种　 居 民

年 龄　50 岁　　　　　　 民 族　 汉 族　　　　　　　

婚姻状况　已 婚 　　　　　　

工作单位：xxxxxxxxx

家庭地址：xxxxxxx

病史记录日期　20xx年03月19日9：30

入院日期 20xx年03月19日9：00

病情陈述者及可靠程度：患者本人，可靠

【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。

【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。

【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。

【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。

【体格检查】体温37.1℃ 脉搏78次/分 呼吸20次/分 血压150/95mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，鼻前庭无异常分泌物，鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖

搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。

【辅助检查】血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。

姓名：xxx 性别：男性 年龄：50岁 婚否：已婚 科别：心内一科

入院时间：2004-03-19，9：00

出院时间：2004-04-13，8：00

【入院情况】患者主因间断性头晕头痛10余年，加重1周于2004-03-19 09：00入院。

查体： 脉搏78次/分 血压120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律 大致正常心电图。 0 0

【入院诊断】1.高血压Ⅲ级 极高危

【诊疗经过】患者入院后各项化验结果回报：血血常规：Hb141g/L、WBC7.81×109/L、G56.30%、L31.5%、RBC4.23×1012/L，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、电解质均在正常范围；血脂：总胆固醇6.21 mmoL/L；低密度脂蛋白3.62mmoL/L，甘油三酯2.25 mmoL/L。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。

【出院诊断】1.高血压Ⅲ级 极高危2.高脂血症3.上呼吸道感染

【出院情况】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率72次/分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。余查体未见明显异常。患者及家属要求出院，请示上级医师后予以办理。

【出院医嘱】1、低盐、低脂饮食；2、继续规律药物治疗，定期复查（1月）；3、不适随诊。

签名：