水泉镇中心卫生院

住院病历

科室 ：儿科 姓名： 罗佳瑜 床号 ：27 住院号 ：2012186 姓名：罗佳瑜 住址：水泉镇

性别：男 病史记录时间：2012 /5/25 年龄：6岁 入院时间： 2012 /5/25

民族：汉 病史采集时间：2012 /5/25

籍贯：平川区 病史陈述者：患儿家长

职业：无 可靠程度：比较可靠

主诉：发热伴咳嗽两日

现病史：患儿于入院前两日无明显诱因出现发热，不规则发热、最高体温

39℃，伴咳嗽、咳痰，痰为黄色，痰中无带血、无喘息、腹泻、乏力、盗汗，家

长给予口服药物治疗（具体药物及计量不详）体温降至正常后数小时又上升至

38.5℃以上，治疗两日，未见疗效；两日来患儿发热不退，精神与食欲不佳，今

日入我院进一步诊治，以"支气管肺炎"收住院。

既往史：平素体健，否认有肝炎，结核等传染病史。

过敏史：无药物及食物过敏史。

预防接种史：按国家免疫规划预防接种。

家族史：父母体健，否认有遗传及传染病史。

体 格 检 查

T39.1℃ R23次/分 P106次/分 抱入病房、神志清楚、营养中等、查体合作。全身皮肤无黄染，未见有皮疹及出

血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发浓密而有光泽。颜面红润，双

眼睑无水肿，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无异

常分泌物，听力好。鼻外观无畸形、通气畅，双侧鼻腔均未见异常分泌物。口唇

略干燥，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃体1度肿大。颈部无抵抗，气管居中。

胸廓对称、无畸形，双侧呼吸运动均匀一致，无语颤增强及减弱，双肺叩呈浊音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动范围正常，未触

及震颤，心左界位于左乳线外1cm、右界位于右胸骨旁线与右胸骨线之间，心率：106次/分、律齐、心音有力、未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，全

腹无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱无畸形、生理弯曲存在。四肢肌张力正常、活动度佳。肛门及外生殖器无异常。神经系统:布鲁辛氏征阴

性、双侧克尼格氏征阴性、双侧巴彬氏基征阴性、卡达格氏征阴性，其它病理反

射均未引出，各生理反射均存在。

最后诊断：支气管肺炎 初步诊断：支气管肺炎

医师： 医师：马宗孔

签名： 签名：

 

第二篇：中医儿科大病历

中医儿科入院志

科室: 病室: 床号: 病案号: 姓名： 性别：（男女） 年龄： 岁

民族：（汉 土家 苗族 其他） 婚况：未婚 工作单位：无

职业： 出生日期：年月日 出生地：

病史陈述者：（与患者关系）可靠程度：(可靠 基本可靠 不可靠、供参考) 常住地址：

发病节气：（24节气）常住地址： 入院时间：年 月 日 时

病情：（危 重 一般）费用：（镇农合 县农合 职工医保 居民医保 自费）记录时间：年月日时

联系人： 联系电话： 身份证号：（18格）

主诉：

现病史：

入院时症见：

既往史：既往健康状况（一般 良好 较差） （有 无）预防接种史，（有 无）输血史，（有 无）手术外伤史 个人史：第 胎，第 产（单胎 双胎 多胎） 出生时体重： Kg。 出生时情况：（足月、早产）产式（顺产、剖宫产）窒息史（有、无）

母孕期情况：喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合），添加辅食：（月份）月 生长发育史：（月份）月抬头，（月份） 月会坐，（月份） 月萌牙，（月份）月会说话，（月份）月会走，其他（无、有）特殊。 生活习惯：饮食（正常、不正常） ，睡眠（正常、不正常） ，其他（有、无）异常习惯。

过敏史：（有 无）（药物、食物、其它物质）过敏 。

家族史：（有 无）家族遗传病史，父母婚配： 。

以上病情记录已经陈述者认同并签名： 日期： 年 月 日

体 格 检 查

生命体征：体温：____ ℃， 脉搏：____次/分，呼吸：____次/分， 血压：____ /_____mmHg

一般情况

望神（得神 失神 假神 神乱） 表情（自如 痛苦 淡漠 ）

望色（常神 病色青□赤□黄□白□黑□）望形（体弱 体强 肥胖 消瘦） 望态（正常 坐形 卧式 颤动 半身不遂 ）

神志（清醒□ 模糊□ 谵妄□ 嗜睡□ 昏睡□ 昏迷□）

面容（正常□ 急性□ 慢性□ 贫血□ 肝病□ 肾病□ 甲亢□ 病危□ 满月□二尖瓣□其他□） （请做成下拉菜单可多项选择）

声音（正常□ 呻吟□ 太息□ 郑声□ 谵语□ 错语□ 言謇□ 狂言□）

步态（自主□ 搀扶□ 卧床□轮椅推入□）体位(自动□ 被动□ 强迫□ 辗转□) 配合查体（能□ 否□）气味（正常□不正常□____________）

舌象 舌质

舌色 1.淡红2.淡白3.红4.绛5.紫

舌形 1.正常2.老3.嫩4.胖5.瘦6.点7.刺8.裂纹9.齿痕

舌态1.正常2.痿软3.强硬4.歪斜5.颤动6.吐弄7.短缩

舌苔

苔质 1.薄2.厚3.润4.燥5.腻6.腐7.剥落8.偏9.全10.真11.假

苔色 1.白2.黄3.灰黑苔

脉象 常见病脉：浮、沉、迟、数、有力、无力、细、结、代（请做成下拉菜单

可多项选择）

指纹：（浮红、浮紫、紫滞、青紫、紫滞、淡）

皮肤黏膜：正常□不正常□ 全身浅表淋巴结：正常□不正常□ 头颅五官

眼：眼 结膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 充血□ 水肿□ 苍白□ 出

血□ 滤泡□）巩膜（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 苍白□ 黄染□） 瞳孔：（是□否□）等大同圆（左侧□右侧□双侧□）（正常□散大□缩小□）直径 mm 对光反射：间接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 灵敏□ 迟钝□ 消失□）直接反射（左侧□右侧□双侧□）（正常□ 灵敏□ 迟钝□ 消失□）眼球运动：（正常□ 不正常□）（水平震颤 垂直震颤）

耳：外耳道分泌物：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 性质:_________________________乳突压痛：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 听力障碍：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□）_______________ ___

鼻：外形：（ 正常□ 不正常□______________ ）鼻翼扇动：（有□ 无□）鼻塞：（无□ 有□）（左侧□右侧□双侧□） 副鼻窦压痛:（无□ 有□ ）（左侧□右侧□双侧□）分泌物：（有□ 无□ ）出血：（有□ 无□）（左侧□右侧□双侧□）

口腔：牙列________口唇________口腔黏膜：（正常□ 白斑□ 发红□ 溃疡□） 扁桃体：正常□ 肿大□（左侧□右侧□双侧□）（Ｉ度□ Ⅱ度□ Ⅲ□ 充血□ 分泌物□ 假膜□）咽：（正常□ 发红□ 分泌物□ 性质:_______________________________________________ ）

颈部：

颈项强直:(无□ 有□) 距胸骨（0-5）横指 颈静脉充盈：（无□ 有□ ） 颈静脉怒张：（无□ 有□ ） 颈动脉搏动：（正常□ 增强□ 减弱□） 气管位置：（居中□ 左偏□ 右偏□） 甲状腺：（正常□ 肿大□____________）肝颈静脉返流征：（阴性□阳性□）

胸部

视诊：（胸廓：对称□ 畸形□ 局部隆起□ 压痛□ ） 呼吸：频率_____次/分 节律（整齐□ 不齐□） 深度（正常□ 不正常□ ） 乳房：正常□ 不正常□_______________

触诊: 呼吸运动正常□ 不正常□ 触觉语颤：正常□ 不正常□胸膜摩擦感无□ 有□___________________

叩诊：叩诊音（清音□ 浊音□ 实音□ 鼓音□ 过清音□ 空瓮音□ 破壶音□ 浊鼓音□）

听诊：正常□ 异常□____________________________ 啰音（有□无□）性质：___________________）听觉语音（正常□增强□减弱□）

心脏

视诊：心尖搏动在左侧第_____肋间锁骨中线_____侧______cm

触诊：心尖搏动：正常□ 震颤□ 减弱□ 不规则□增强□心包摩擦感无□有□

叩诊：心界：正常□ 缩小□ 扩大□

听诊：心率_____次/分 心律（整齐□ 不齐□） 心脏杂音：无□ 有□_________瓣听诊区________期____级_____________样杂音

腹部

视诊：外形：（腹平□ 膨隆□ 舟状腹□ 蛙腹□） 腹壁静脉曲张：无□ 有 手术疤痕（有□无□）

触诊：紧张度（正常□增强□减弱□）

压痛：无□ 有□ 部位：

反跳痛：无□ 有□ 部位：

液波震颤：无□ 有□

腹部包块：无□ 有□ （大小性质）

肝脏：未触及□ 可触及□ 右肋缘下___cm 质地（质软□ 质韧

□ 质硬□）表面（光滑□粗糙□结节□）边缘（整齐□厚薄

不一致□）压痛（无□ 有□）

胆囊：（正常□肿大□） 墨菲征（阴性□ 阳性□）库瓦西耶征（阴

性□ 阳性□）

脾脏：未触及□ 肿大□ 左肋缘下_____cm

肾脏：肾区压痛：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 肾区叩击

痛：无□ 有□（左侧□右侧□双侧□） 叩诊：肝脏上界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间，右肩胛线线第___肋间 下界：右锁骨中线第___肋间，右腋中线第___肋间

脾脏浊音区（正常□缩小□扩大□）

移动性浊音：无□ 有□_________________

听诊：肠鸣音（正常□ 亢进□ 减弱□ 消失□） 次/分 气过水声（无

□ 有□） 腹腔血管杂音（无□ 有□）其他

外生殖器、肛门和直肠： 脊柱：正常□ 畸形□ 叩击痛□ 运动度（正常□不正常□ ）双侧肌肉紧张及压痛（有□ 无□）

四肢与关节：畸形：（无□ 有□ ______________ ） 压痛：（无□ 有□） 运动：（正常□不正常□ ___侧受限） 关节红肿：无□ 有□______________ 水肿：无□ 有□__________

神经系统检查

肌力及肌张力（正常□ 不正常□）

浅反射：角膜反射（正常□ 不正常□）腹壁反射（正常□ 不正常□）提睾反射（正常□ 不正常□）

深反射：

生理反射：肱二头肌反射（正常□ 不正常□）肱三头肌反射（正常□ 不正常□）桡骨骨膜反射（正常□ 不正常□）膝反射（正常□ 不正常□）踝反射（正常□ 不正常□）

病理反射：未引出□引出□ （左□右□ ）（巴宾斯基征□ 奥本海姆征□ 戈登征□ 查多克征□ 贡达征□ 霍夫曼征□ 髌阵挛□ 踝阵挛□） 阳性

脑膜刺激征（颈强直□凯尔尼格征□布鲁津斯基征□）阳性

专科检查：

辅助检查：

初步诊断：

中医诊断：病名 症候

西医诊断：

记录医师： 审阅医师：