工 伤 认 定 调 查 笔 录
时间: 年 月 日 时 分开始至 时 分结束
地点:
调查人: 记录人:
被调查人: 性别: 年龄:
文化程度: 工作单位: 职务
住址: 电话:
问: 我们是人力资源和社会保障局的工作人员,现主要对 (以下简称当事人)受事故伤害一事进行调查核实。现对你依法进行询问,请你如实回答。
答:
调查人签名 记录人签名
共页
注:调查结束后,由受调查人在每页笔录末尾签名并加盖指纹,并在笔录末页注明
“以上记录已看过,情况属实”(修改处加盖指纹)。
工 伤 认 定 调 查 笔 录(续)
调查人签名 记录人签名
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注:调查结束后,由受调查人在每页笔录末尾签名并加盖指纹,并在笔录末页注明“以上记录已看过,情况属实”(修改处加盖指纹)。
陕西省人力资源和社会保障厅
工伤认定调查笔录
(编号 ) 调查时间: 调查地点: 调查事项: 调查人(姓名、职务): 记录人(姓名、职务): 被调查人姓名: 性别: 单位: 被调查人联系电话及地址: 内容:
调查人: 记录人: 被调查人: 年 月 日 注:被调查人应当审核记录内容后在每页笔录和末尾签字确认。 续 页
(编号) 调查人: 记录人: 被调查人: 年 月 日 注:被调查人应当审核记录内容后在每页笔录和末尾签字确认。
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