卫 生 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录
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被询问人: 性别: 年龄:
住 址:
证件名称: 号码:
询问机关:
询问时间: 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点:
询问人员示证询问,执法证件号码: 、 。
现依法向你询问,请如实回答问题。
询问内容:
被询问人阅后签名: 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
卫 生 行 政 执 法 文 书
询 问 笔 录
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被询问人:姓名 性别 工作单位
住址 联系电话
联系地址 邮政编码
身份证号码
询问机关:XX市卫生局
询问时间 年 月 日 时 分至 时 分
询问地点:
卫生监督员出示证件后询问,询问内容:
告知:我们是XX市卫生局的卫生监督员XXX、XXX,证件号:XXXXXX、XXXXXX 。今天就你
单位的放射诊疗防护工作情况向你了解。你应当实事求是地回答,不得隐瞒、歪曲或夸
大事实。否则由此产生的后果你要负责,听清楚吗?
答:听清楚了。
问:请问你的姓名、你的工作单位及职务?
答:我叫XXX,在XXXXX医院工作,任XX科科长。
问:你单位的法定代表人是谁?是他委托你来接受我们的询问调查的吗?你能提供法定代表
人的授权委托书吗?
答:我单位的法定代表人是XXX,他因为工作忙,委托我来接受询问调查,这是法定代表人
的授权委托书。
问:你单位新、(改、扩)建的放射科XX mAX射线机房是什么时候开工?开工前是否开展放
射性职业病危害预评价工作?
答:XX mAX射线机房是 年 月 日开工的,开工前没有开展放射性职业病危害预评价工作。
问:放射性职业病危害预评价报告是否经卫生行政部门审核同意?能出示卫生行政部门出具
的《建设项目设计审查认可书》或批复文件吗?
答:没有做职业病危害预评价报告,也没有报卫生行政部门审核同意。
问:你单位已投入使用的放射科XX mA X射线机房建设项目,是什么时候开始使用的?使用
被询问人签名: 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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前是否进行放射性职业病危害控制效果评价工作?能提供职业病危害控制效果评价报
告吗?
答:该机房是年月日开始使用,使用前没有进行放射性职业病危害控制效果评价工作,不能
提供职业病危害控制效果评价报告。
问:你单位存在放射性职业病危害因素的XX mAX射线机房建设项目,什么时候投入使用?
其职业病防护设施是否经卫生行政部门验收合格?
答:该机房是年月日开始使用,职业病防护设施没有经卫生行政部门验收。
问:检查发现你单位放射科从事X射线影像诊疗工作的XXX、XXX等,他们是什么时候调入
放射科工作的?
答:他们是 年 月由学校分配到我单位放射科工作的。
问:你单位是否组织他们进行上岗前的职业健康检查?能提供他们的职业健康检查相关资料
吗?
答:没有组织他们进行上岗前的职业健康检查。
问:检查发现你单位从事(介入放射学、X射线影像诊断)诊疗工作的人员共XX名(名单见
现场检查笔录),近两年是否组织他们进行在岗期间的职业健康检查?能提供他们的职
业健康检查资料吗?
答:近两年没有组织他们进行在岗期间的职业健康检查。
问:检查发现你单位从事(介入放射学、X射线影像诊断)诊疗工作的人员共XX名(名单见
现场检查笔录),工作时未按照有关规定正确配戴个人剂量计进行个人剂量监测,从事X
射线影像诊断诊疗工作的XXX未按规定周期配戴个人剂量计?现在你能提供他们的个人
剂量监测报告吗?
答:不能提供个人剂量监测报告。
问:从事X射线影像诊断诊疗工作的XXX等名放射诊疗工作人员是否建立了个人剂量监测档
案。
答:没有。
问:你是否还要作其它的补充吗?
答:没有了。
被询问人签名: 卫生监督员签名
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
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