附表1

江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表

单位名称(公章) 单位户号

注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、申报材料复印件、身份证复印件交单位汇总后上报。

附表2

江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请汇总表

填报单位(盖章)： 单位户号： 年 月 日

负责人： 审核人： 填表人： 注：本表用于按省直机关事业单位医保分别汇总本单位门诊特殊慢性病申请，于每月10日前报省社保中心。

 

第二篇：慢性病补助申请书

申 请 书

尊敬的领导：

我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。

我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！

此致

敬礼

申请人：

xxxx年xx月xx日