姓名 刘春华 籍贯 寿宁

性别 女 住址 宁寿县斜滩镇

年龄 64岁 工作单位 无

婚姻 已婚 入院日期 2010-09-01 09:10:08

民族 汉族 病史采集日期 2010-09-01 09:15:08

职业 无 病历陈述者 本人

过敏史 未发现 记录日期 2010-09-01 11:20:55

可靠程度 可靠 电话 189xxxxxxxx

主诉 反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天。

现病史 患者于入院5年常因受凉或天气变化后出现咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，

无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛，间断求诊当地诊所及我院门诊，诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染等治疗，症状好转，但症状反复，每年均有发作，尤以冬春季节或天气变化时为重，每年发病时间累计超过3个月。于入院前7天受凉后再次出现咳嗽、咳少量黄白痰，痰不易咳出，无气喘，无畏冷、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咯血、盗汗、胸痛，曾就诊我院门诊，门诊拟“慢性支气管炎”收住我院。发病以来精神、食欲及睡眠欠佳，大小便尚正常，体重无明显变化。民

既往史 平素体健，否认“心、肝、肾、脾”等重要脏器疾病史。否认结核，乙肝等传染病

史，否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统 反复咳嗽、咳痰5年，无咯血、喘息、胸痛、呼吸困难

循环系统 无心悸、活动后气促、下肢水肿、心前区同、血压增高、晕厥

消化系统 无食欲减退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻无呕血、

黑便、便血、黄疸

泌尿生殖系统 无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常、夜尿增多、

水肿、阴部、瘙痒、阴部溃烂

造血系统 无乏力、头晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛

内分泌与代谢系统 无食欲亢进、怕热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手震颤、性格改

变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变、

闭经

肌肉骨骼系统 无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩

神经系统 无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、视力障碍、失眠、意识障碍、颤动、抽

搐、瘫痪、感觉异常

个人史 出生于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无吸烟喝酒，否认有性病

和冶游史。

3~4

月经史 12─────19xx年12月12日，经量一般，无痛经，经期规律。

28

婚育史 22岁结婚，育一子一女，配偶及子女体健。

家族史 父母健在，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。

体格检查

生命体征 体温37.5℃ 脉搏90次/分 呼吸24次/分 血压120/80 mmHg 体重70kg

一般状况 发育正常 营养中等，

急性病容 表情痛苦

自主体位 神志清楚

查体合作

皮肤黏膜 色泽正常 无皮疹

无皮下出血 毛发分布正常

温度正常 湿度正常

弹性正常 无水肿

无肝掌 无蜘蛛痣

淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大

头部 头颅 大小正常 无畸形

眼 无眉毛稀疏 无脱落

无倒睫 眼睑正常

结膜正常 角膜正常

眼球正常 巩膜无黄染

角膜正常 瞳孔等大等圆

对光反射正常

耳 耳廓正常 无外耳道分泌物

无乳突压痛 无听力粗听障碍

鼻 外形正常 无鼻窦压痛

口腔 口唇红润 黏膜正常

腮腺导管开口正常 舌正常

齿龈正常 齿列齐

扁桃体无肿大 咽无充血

声音正常

颈部 无抵抗感 气管正中

颈静脉正常 肝颈静脉回流征阴性

颈动脉搏动正常 甲状腺正常

胸部 胸廓正常 乳房正常对称

肺 视诊 呼吸运动增强 肋间隙正常

触诊 语颤正常 无胸膜摩擦感

无皮下捻发感

叩诊 正常清音

肺下界 肩胛线 右 10 肋间，左 10 肋间 锁骨中线 右 6 肋间，左 腋中线 右 8 肋间，左 8 肋间 移动度 右 7 cm，左 7 cm

听诊 呼吸规整 呼吸音粗

双肺底可闻及少量干、湿啰音

语音传导正常 无胸膜摩擦音

心 视诊 无心前区隆起 心尖搏动位置正常

心尖搏动正常 无心前区异常搏动

触诊 心尖搏动正常 无震颤

无心包摩擦感

叩诊 相对浊音界正常

听诊 心率 90 次/分 心律齐

心音 S1正常 S2正常 无S3 无S4 A2= P2 无额外心音 无杂音

无心包摩擦音

周围血管 无异常血管征

腹部 视诊 外形正常

触诊 柔软

无腹肌紧张 无压痛

无反跳痛 无液波震颤

无振水声 无腹部包块

特征描述：

肝未触及

胆囊未触及 无压痛 Murphy征阴性

脾未触及

肾未触及 无输尿管压痛点

叩诊 肝浊音界存在 肝上界位于右锁骨中线 5 肋间

移动性浊音阴性 无肾区叩痛

听诊 肠鸣音正常 无气过水声

无血管杂音

肛门直肠 正常

生殖器 正常

骨骼肌肉 脊柱正常 四肢正常

神经系统 腹壁反射正常 肌张力正常

肢体瘫痪无 肱二头肌反射正常

膝腱反射正常 跟腱反射正常

辅助检查

9月1日，于我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

病例摘要

患者刘春华，女，64岁，以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。咳嗽、咳痰，痰量中，咳白色粘痰，无气喘，无下肢浮肿，无畏冷、发热，无咯血、盗汗、胸痛。体格检查：双肺呼吸运动增强、肋间隙正常，语颤正常、无胸膜摩擦感、无皮下捻发感，叩诊呈清音，呼吸规整、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音，语音传导正常、无胸膜摩擦音。我院门诊胸片检查示：慢性支气管炎。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作

诊断依据 患者以“反复咳嗽、咳痰5年，加剧7天”为主诉入院。入院查体：双肺呼吸运

动增强、呼吸音粗，双肺底可闻及少量干、湿啰音。辅助检查：胸片检查示慢性

支气管炎。故目前诊断为“慢性支气管炎急性发作”。

鉴别诊断 1．咳嗽变异型哮喘 以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱发咳嗽，

常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2．嗜酸细胞性支气管炎 临床症状类似，X线检查无明显改变或肺纹理增加，支

气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（≥3%） 可以诊断。

3．肺结核 常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部X

线检查可以鉴别。

4．支气管肺癌 多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，

诊疗计划

近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺 炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部CT及纤维支气管镜 等检查，可明确诊断。 5．肺间质纤维化 临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听 诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低。而 二氧化碳分压可不升高。 6．支气管扩张 典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见 肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。 1．急查急诊全套、血气分析、尿粪常规、基础生化、痰找结核菌等检查。 2．控制感染，镇咳祛痰。

记录者 审阅者

时间

 

第二篇：大病历模板

成都军区总医院

入 院 病 历

{第 1次住院}

姓名 **** 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 ***** ID号 *****

姓 名： ****

性 别：男

年 龄： 15岁

婚 否： 未婚

民 族： 汉族

籍 贯：四川省大邑县 单 位：无 职 业： 学生 地 址： 四川省大邑县 入院日期：20xx年5月8日9时30分 记录日期：20xx年5月8日11时28分 病史陈述者：患者本人

主 诉：反复发热半年伴关节疼痛2月

现病史：患者从20xx年11月无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不

适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于20xx年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于20xx年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。于20xx年4月30日于大邑县人民医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于20xx年5月7日在四川大学华西医院查血：WBC：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L.并行骨髓穿刺检查，结果未回。现在为进一步治疗来我院就诊，门诊以“白细胞升高待查？重度贫血”收住我科。患者患病以来食欲尚可，精神、睡眠可。大便有里急后重感，时有腹泻（5-6次/天），小便正常。体重未见明显改变。为进一步检查而入院治疗。

既往史：平素体健，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种在当地接种。

系统回顾：

呼吸系统；无咳嗽、咯痰、咯血、哮喘、胸痛史。

循环系统：无发绀、全身水肿史。有心悸、气短、高血压史。

消化系统：无食欲减退，无嗳气、腹痛、腹泻史。无呕血、黄疸、黑便史。 造血系统；乏力，头昏、无眼花、牙龈出血、皮下出血、骨痛史。

泌尿生殖系统：无面部及全身水肿，尿频、尿急、尿痛和血尿史。

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成都军区总医院医院

入 院 病 历

{第1 次住院}

姓名 *** 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 **** ID号 *****

神经精神系统：无头痛、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

肌肉骨骼系统：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

个人史：生于四川大邑县，久居于本地，无疫区居住史,无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史，无冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在，均体健，家族中无相关疾病史，家族中无传染病及遗传病史。 体 格 检 查

体温：37.1℃，脉搏：102次/分，呼吸：20次/分，血压：135/80mmHg,身高：172㎝，体重：60㎏，体表面积：1.66㎡。

一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养中等，均匀，正常步态，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题，语言连贯。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，无肝掌。皮肤有弹性，未见明显水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。

头部

头颅：大小、形状正常，无畸形，头发乌黑，浓密，无面瘫，五官端正。

眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜，对光灵敏，泪器正常，眼球活动自如，视力初测正常。

耳部：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突正常，听力正常。

鼻部：正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉初测正常。

口腔：口腔无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根，牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线、无炎症，无增生，舌体运动灵活口腔，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常，腮腺无红肿疼痛，张口充分，会厌正常，声带正常。

颈部：{颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流阴性，颈静脉搏动正常，未闻及明显血管

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入 院 病 历

{第1 次住院}

姓名 *** 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 **** ID号 ***** 杂音，气管居中，甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包快。

胸部

胸廓：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙正常，胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称，无异常。

肺脏

视诊：呼吸正常，腹式呼吸，呼吸频率：20次/分，无肋间隙增宽。

触诊：两侧呼吸动度相等，语颤是对称，无胸膜摩擦感。

叩诊：两肺呼吸呈清音。

听诊：呼吸音清音，两肺未闻及干、湿啰音，语音传导两侧对称。

心脏

视诊：心尖搏动正常，心前区隆起。

触诊：心尖搏动有力，位于左锁骨中线内1㎝，未触及震颤，心包摩擦感未触及。 叩诊：心界正常。

听诊：心率102次/分，律齐，心音正常，未闻及心音分裂、奔马律，未闻及心包叩击音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心包摩擦音未闻及。

血管

桡动脉：搏动整齐，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌，血管壁有弹性。

周围血管征：无Diroziez双重杂音、毛细血管搏动症、无水冲脉、枪击音。

腹部

视诊：腹部平坦，腹壁静脉不明显，未见肠型及蠕动波、未见异常搏动，无疤痕}。

触诊：腹柔软微隆起，无压痛、反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，脾正中线及脐下均可触及。肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阴性，膀胱不胀，双肾未触及。

叩诊：呈鼓音，肝、肾区有无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。

肛门及外生殖器：

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入 院 病 历

{第1 次住院}

姓名 *** 科别 血液科疾病 床号 8 住院号 **** ID号 *****

无异常

脊柱及四肢

脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在，棘突无叩击痛，活动自如。

四肢：无畸形，无明显水肿，无肌肉压痛，无肌肉萎缩，无下肢静脉曲张，四肢肩关节无畸形，活动自如，桡动脉搏动：左侧正常，右侧正常。足背动脉搏动：左侧正常，右侧正常。

神经系统：浅感觉正常，深感觉正常，复合感觉正常，浅反射正常，肱二头肌反射正常，跟腱反射正常，生理反射存在，病理反射未引出，Kerning征正常，肌力检查正常。肌张力正常。

辅助检查：我院暂缺。

专科情况：神志清楚，皮肤巩膜无黄染，无明显的鼻出血，牙龈无渗血，无全身浅表淋巴结肿大。双肺呼吸音清。未闻及明显干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹微膨隆，全腹部无压痛，反跳痛及肌紧张，肝肋下未扪及肿大，在肋下及右腹部中线可触及肿大。双下肢无水肿。 病历摘要：患者最初因无明显诱因午时出现全身发热（具体体温未测），伴头晕、乏力等不适，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。患者到当地诊所口服药物后好转（具体用药不详），之后患者反复出现发热，体温经物理降温后下降。于20xx年3月出现双侧髂关节疼痛，间断性隐痛，能忍受，未予以重视。于20xx年4月患者自觉腹部膨隆，并感到左肩部疼痛。当地医院就诊，腹腔彩超提示：脾脏厚约8.3㎝，向下过脐水平，向右过正中线，实质回声均匀。查血：WBC：28.5*10?9/L;RBC:2.58*10?12/L;Hb:70g/L,PLT:637*10?9/L。为进一步诊断，于20xx年5月7日在四川大学华西医院查血：C：402.04*10?9/L;RBC:2.22*10?9/L；Hb：70.0g/L；PLT:725*10?9/L。提示有白细胞升高及中度贫血。

最后诊断 ：

1、白细胞升高待查？

2、中度贫血

上级医师签名：XXX

XXXX年XX月XX日 初步诊断： 1、白细胞升高待查？ 2、中度贫血 医师签名：XXX

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