查房内容：吸入性肺炎患者的护理+病例讨论

时间：2013.11.28

地点：病房

主查人：王玲娣

参加人：

主查者：朱大伯您好，您现在怎么样了？我们来给您作一次护理查房，给您和家人一些护理方面的指导，您配合一下，好吗？

患者家属：好的，谢谢！

主查者：首先我们来了解一下朱大伯的病史与发病经过。

责任护士小周：患者朱金富，男，77岁，因“一周前跌倒2次，呛咳4天，气急3小时于2013.11.25入院。当时诉无头晕、呕吐，无昏迷及抽搐，来我院查头颅CT示：左基底区陈旧性腔隙灶，心胸CT：双侧间质性肺炎伴胸膜肥厚。请神经内科会诊后考虑脑梗塞。患者有高血压及脑出血史。入院查：T：37.0℃, P99次/分，R26次/分，BP119/63mmHg。神志清，精神软，口唇微绀，左侧胸廓略塌陷，两肺呼吸音稍粗，双肺可闻及大量湿性罗音，左下肢缺如，双上肢肌力4级，右下肢肌力3级，巴氏征（+）。初步诊断：吸入性肺炎、脑梗塞、高血压病2级很高危。入院后予一级护理、病重、心电监护、血氧饱和度监测，抗感染止咳化痰补液对症治疗，留置胃管。急诊血气分析示：PH：7.35 氧分压：62mmHg 二氧化碳分压：56mmHg 氧饱和度：90%。汇报完毕。

主查者：嗯，那我们根据以上责任护士汇报的病史来分析一下哪些证据支持患者是吸入性肺炎？

护师章琳：患者原有脑出血史，现因进食后呛咳4天，跌倒2次，伴气急、咳嗽入院。查体：双肺闻及大量湿罗音。神经内科会诊诊断为脑梗塞。以上这些就能支持患者是脑梗塞后发生了吸入性肺炎。

主查者：小章分析得不错。那吸入性肺炎是怎样形成？

护师小吴：是吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起化学性肺炎。该患者的误吸物为胃内容物。胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，可产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。同时吸入胃容物后，胃酸立即引起气道和肺部化学性灼伤，从而引起支气管管壁强烈痉挛，产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润，进入肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管壁的破坏，形成间质性肺水肿。吸入食物或异物时，若将咽部寄居菌带入肺内，还可导致继发性细菌感染，形成肺脓肿。提示我们注意防止患者再次误吸。

主查者：小吴回答得很全面。现在此病人存在的护理问题？

护师小章：1.清理呼吸道无效：与患者无力咳嗽、咳痰黏稠有关。2.潜在并发症：再次误吸；3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识包括饮食注意事项等

主查者：对的，那我们如何预防吸入性肺炎？

护师小吴：朱大伯的家属也来听一下：首先我们要评估患者是否在吸入性肺炎的高危因素：朱大伯有卒中及神经退行性病变的病史；此次病情危重、有吞咽困难、饮液体时咳嗽或喷出情况。那我们就更应注意了。进食时体位很重要 ，进食或饮水时至进食后2小时保持坐位或半坐卧位，进食时头部可适当前屈。饮食予密度均一、有适当黏性、不易松散、通过咽部和食管时容易变形且吞咽的食物，一般认为最容易吞咽的是泥状或糊状食物。如经常会出现进食或饮水呛咳，应禁止止经口进食。进食时不要讲话，缓慢进食，以免呛咳。不能使用吸管，因为吸水管饮水需要比较复杂的口腔肌肉功能，如果手杯子饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险。

主查者：对的，进食的体位很重要，朱大伯知道了吗？

朱大伯的家属：知道了，谢谢！

主查者：那病人一旦发生误吸，怎么处理？请小陈来回答一下。

见习护士小陈：首先马上安置病人于侧卧位，头低脚高位，叩击其背部，以咳出口腔、气管内的异物。必要时给予吸引器吸出或气管插管。

主查者：对的，请小陈再补充一下如何预防吸入性肺炎的护理措施？

见习护士小陈：还要做好口腔护理，因为口腔、咽部的细菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，可予饭前、饭后碳酸氢钠溶液漱口，使口腔保持碱性环境，抑制真菌在口腔内衍生；餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙菌斑，保持咽、口腔的卫生。还要教会患者咳嗽、咳痰，鼓励他有效咳痰，避免痰液潴留。

主查者：嗯，对的。现在朱大伯留置了胃管，谁来说说鼻饲注食的相关注意事项？

护师小陈：鼻饲注食的相关注意事项有：①置管时增加胃管插入长度，在常规长度基础上增加7-10cm，使最末侧孔进入胃内；②注食时、注食过程中和注食后2小时内取坐位或半坐卧位；③若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行；④管饲前先确定胃管是否在胃内，并了解有无胃内潴留及导管堵塞；⑤在鼻饲中及鼻饲后1-2小时内尽量不进行吸痰操作；⑥减少每次鼻饲量、减慢速度和增加鼻饲次数，每次200-300ml为宜，每2-4小时鼻饲1次；⑦鼻饲营养液温度保持在38-40℃为宜；⑧应按规定定期更换管道，如每个月更换鼻胃管1次。

主查者：回答得比较全面， 请同学小陈回答一下插胃管时有哪几种方法确认胃

管在胃内？

实习生小陈：有三种方法可确认：1.一种是抽胃液；2.第二种是向胃管注入温开水，听诊有气过水声，证明在胃内；第三种：把胃管末端放入水中，有气泡溢出证明在气管内。

主查者：同学回答得不错。如果朱大伯康复出院后，除了指导正确进食、保持口腔清洁、有效咳嗽咳痰方面外，我们还能给予怎样的康复指导？

责任护士小周补充：朱大伯还可以做一些吞咽方面的康复训练：如取直立坐位进食、收缩下巴、缓慢吞咽。①咽部冷刺激：用冰棉签轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感谢性；②喉抬高训练：将手指置于训练者的甲状软骨上缘，在训练者吞咽时，感觉其向上的运动，然后让他照着镜子将手指置于自己的甲状软骨上，模仿动作20下，每天2次；③舌肌运动训练：指导做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背抬高卷曲运动，若自己不能运动，家属可用干净纱布裹住舌前部做不同方向的牵拉运动10下，每天2次；④口腔肌群运动训练：如鼓腮、嗑牙、微笑、吹气球、吹蜡烛等训练，以增加肌肉张力，每次持续10-20分钟，每天3次。

朱大伯的家属：知道了，谢谢！

主查者：还有朱大伯如果有消化不良或胃食管返流时应服用一些促进胃动力药物，如胃复安、吗丁林等，可在一定程度预防吸入性肺炎。朱大伯平时在家如果身体允许应多锻炼身体，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。家属要了解病情监测， 吸入性肺炎症状无特异性，部分患者可有呼吸困难及肺部湿罗音。如神志不清时吸入常无明显症状，但1-2小时后迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性痰或痰中带血，或餐后体温升高、血氧饱和度下降。应特别注意“沉默性”吸入。这次查房我们给了朱大伯很好的指导，希望朱大伯早日康复！谢谢您和家人的配合！ 查房到此结束！

 

第二篇：吸入性肺炎的护理

吸入性肺炎的护理

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis）系吸入酸性物质、动物脂肪。如食

物、胃容的碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可发生呼吸衰竭或呼吸窘

迫综合征。常见的症状为发绀，支气管痉挛，发热，往往有粉红色泡沫状痰。如

由于气管-食管瘘引起的吸入性肺炎，则每于进食后有痉挛性咳嗽、气急。在神

志不清情况下，吸入时常无明显症状，但1～2小时后可突然发生呼吸困难，迅速

出现紫绀和低血压，常咳出浆液性泡沫状痰，可带血。两肺闻及湿罗音，可伴哮

鸣音。严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线检查均显示有浸润，常累及一侧

或两侧肺下叶。动脉血气分析显示有低氧血症。最重要的治疗办法是呼吸支持，

通常采用气管插管和正压通气。气管吸引的目的是把已吸入的颗粒性物质从气道

中清除出去。

笔者收集199份病历，其中置胃管20例，脑梗塞116例，帕金森病5例，老年

痴呆30例，口腔肿瘤1例，口腔干燥1例，长期卧床 9例，服用镇静剂10例，睡眠

时胃食管返流5例，进食时食物进入气管呛死1例，放置胃管时误入气管1例．

临床上吸入胃内容物，由于胃酸引起的肺炎较吸入碳氢化合物液体为多见，

且更为重要。煤油、汽油、干洗剂、傢具上光剂等有时可误吸，多见于儿童。正

常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，

即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽排出。在神志不清时如全身麻醉、脑血管意外、

癫痫发作、酒精中毒、麻醉过量或服镇静剂后，防御功能减弱或消失，异物即可

吸入气管；食管病变如食管失驰缓症、食管上段癌肿、Zenker食管憩室，食管下

咽不能全部入胃、反流入气管；各种原因引起的气管食管瘘，食物可经食管直接

进入气管内；医源性因素如胃管刺激咽部引起呕吐；气管插管或气管切开影响喉

功能，抑制正常咽部运动，可将呕吐物吸入气道。老年人反应性差更易发生吸入

性肺炎。

吸入胃容物后，胃酸可立即引起气道和肺部化学性灼伤。刺激支气管引起管

壁强烈痉挛，随后产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润。进入

肺泡的胃液迅速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性、并累及毛细血管壁、使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管膜的破坏，形成间质性肺水肿。数日后肺泡内水肿和出血逐渐吸收，并被透明膜所代替。久之可形成肺纤维化。吸入食物或异物时若将咽部寄居细菌带入肺内，可导致以厌气菌为主的继发性细菌感染，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱、顺应性降低、肺容量减少，加之肺泡表面活性物质减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可产生通气不足、通气/血流比例失调和静动脉血分流增加，导致低氧血症或伴代谢性酸中毒。血管内液大量渗出或反向性血管扩张，可产生低血压。碳氢化合物吸入的病理过程与胃酸吸入相仿，因其表面张力低，吸入后可立即在肺部大面积扩散，并使表面活性物质失活，而易产生肺不张、肺水种，导致严重低氧血症。

胸部X线示于吸入后1～2小时即能见到两肺散在不规则片状边缘模糊阴影，肺内病变分布与吸收时体位有关，常见于中下肺野，右肺为多见。发生肺水肿，则两肺诊．出现的片状、云絮状阴影融合成大片状，从两肺门向外扩散，以两肺中内带为明显，与心源性急性肺水肿的X线表现相似，但心脏大小和外形正常，无肺静脉高征．

成人呼吸道异物多由于饮酒过度，进食时谈笑，工作中将钉子等异物含在口内误吸，如果异物堵塞声门，或引起喉痉挛，可出现口唇、指甲青紫、面色青白等缺氧症状。患者会在数分钟内因窒息缺氧而死亡。此时情况十分危急，救助者不要慌忙抬着患者去医院，几分钟的时间不仅无法赶到医院实施抢救，还会贻误宝贵的抢救时机。最重要的是发现窒息后，要立即对患者进行现场急救，

治疗在紧急情况下，应立即给予高浓度氧吸入，应用纤支镜或气管插管将异物吸出，加用呼气末正压呼吸治疗“急性呼吸窘迫综合征”。纠正血容量不足可用白蛋白或低分子右旋糖酐等。为避免左心室负担过重和胶体液渗漏入肺间质，可使用利 尿 合 剂。

预防吸入性肺炎的主要措施为防止食物或胃容物吸入，如手术麻醉前应充分让胃排空，对昏迷患者可采取头低及侧卧位，尽早安置胃管，安置胃管时必须确

认胃管在胃内而不在气管内。（置胃管患者住食前必须头高为，住食后保持原位，根据住食量的多少，胃是否排空，胃排空后置患者于舒适体位，）； 在出现某些神经肌肉相关的疾病病人，如重症肌无力，帕金森病，多发性肌炎，营养不良，失弛缓症老年病人，进食时环境应安静，不言语，保持良好的心情，细嚼慢咽，少食多餐，进食后检查口腔内有无残存的食物，保持口腔清洁；老年人的假牙掉入呼吸道等原因造成。异物首先被吸入喉室内，因刺激粘膜而发展剧烈呛咳、气急等症状，继而出现喉鸣、吸气时呼吸困难、声嘶等表现，加强护理更为重要。

下气道细菌感染为吸入性肺炎的最常见类型，常见的病原菌是寄生于口咽部的厌氧菌。发病和症状的进展比胃酸性肺炎缓慢。常见的症状即细菌性感染的症状，出现咳嗽，发热和脓性痰，肺部X线检查示受累肺段浸润，在一定程度上由病人吸入时的体位所决定。侧卧位时易受吸入影响的肺段为下叶尖段或上叶后段；直立时则为两肺下叶。当有厌氧菌时，常见的后果为肺坏死形成空洞(即肺脓肿)，或由于支气管胸膜瘘形成脓气胸,脓胸也常发生。

下气道机械性阻塞可因吸入中性液体或颗粒性物质引起(如溺水者,严重意识障碍病人可吸入非酸性胃内容物或喂进的食物等)。此类病人需立即行气管吸引。颗粒性物质也可能停留在下气道内。最常见的物体是植物(如花生米)。这种事故常见于口腔尚在发育阶段的儿童，但成年人也能发生，特别是在吃饭时吸入肉食---"餐馆冠脉综合征。症状取决于物体及气道的直径。气管高位阻塞可产生急性窒息，往往出现失音和迅速死亡。较远端的气道阻塞会造成刺激性慢性咳嗽，胸部X线检查在呼气时可清楚看到患侧肺脏膨胀不全或膨胀过度；部分阻塞使心脏阴影在呼气时向健侧移动。另一诊断线索是同样的肺段有反复肺实质感染。治疗包括吸出阻塞物，通常用支气管镜。

此时情况十分危急，救助者不要慌忙抬着患者去医院，几分钟的时间不仅无法赶到医院实施抢救，还会贻误宝贵的抢救时机。最重要的是发现窒息后，要立即对患者进行现场急救，先让患者趴跪在地上，臀部抬高，头尽量放低，然后用手掌稍用力连续拍打病人背部，以促使异物排出。此法无效时，可立即从患者背后拦腰将其抱住，双手叠放在病人上腹部，快速用力地向后上方挤压，随即放松，

如此反复数次，通过隔肌上抬压缩肺脏形成气流，将异物冲出。进行抢救时要注意，动作必须快速，用力适度，以免造成肋骨骨折或内脏损伤。

当上述方法无效，眼看患者即将丧生时，可立即行环甲膜穿刺术，用粗针头或小刀的刀尖在颈部正前方喉结下的凹陷处，穿入气管或挑破环甲膜，插入小塑料管或两端开口的笔管，重新开放气道，然后再将病人送往就近的医院抢救。严重窒息的患者神志已丧失，所以进行环甲膜穿刺是不会感到疼痛，并且环甲膜处无重要血管神经通过，只要操作中毫不犹豫，细心谨慎，就可达到既不损伤颈部的血管，还能解除患者的窒息的目的。

有些较小的异物呛入气管后，患者一阵呛咳后，并没有咳出任何异物，却很快平静下来。说明异物已进入支气管内，支气管异物可能没有任何明显的呼吸障碍。但绝不可麻痹大意、心存侥幸，认为异物迟早总会咳出，因为异物一旦进入支气管，被咳出的机会是极少的。异物在肺内存留时间过长，不仅不易取出，还可引起气管发炎、肺萎缩、肺脓肿等严重疾病。所以，凡是明知有异物呛入气管，在没有窒息的情况下，即使没有任何呼吸障碍表现，也应尽早去医院接受检查处理。

参考文献