案例分析 5

20xx年1月23日凌晨，X省Y市J县第一人民医院接诊一例“支气管炎”病例。 患者基本情况：杨某某，男，22岁，X省Y市J县M镇某村人，农民。

20xx年1月16日，病例出现发热、咳嗽伴少量黄色粘液痰、头痛，在家卧床休息；1月21日，病情加重，由本村村医为其测体温（38.5℃），并肌注2针退热药，病情无好转；1月22日11∶00，由其家人护送至M镇卫生院就诊，以“发热待查”收住入院，测体温为38.8℃，查血WBC 11.3×109/L，N75％，L24％（手工记数）。入院后使用头孢呋新、氨苄吡林、双黄连等进行抗感染治疗，但病人体温一直持续在38～39℃，病情继续加重，并出现情绪烦躁、口唇发绀。经卫生院建议，于1月23日凌晨转至J县第一人民医院救治，该院以“急性支气管炎”收入院。

县第一人民医院入院查体：T 38.8℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg；主要症状有发热、咳嗽、咳痰，偶有胸痛、咯血、气促、胸闷、呼吸困难；口唇明显紫绀。血常规检查：23日3∶23，WBC 9.7×109/L，无法分类； 24日0∶35，WBC 1.2×109/L，L 0.5×109/L，N 0.1×109/L；24日0∶57，WBC

1.3×109/L，L 0.5×109/L，N 0.0×109/L，24日10∶42，WBC 1.5×109/L，L 0.3×109/L，N 0.1×109/L。

胸片检查：23日15∶25，双侧肺野均可见大片状密度增高影，其内密度不均，边缘模糊，右侧中下肺见大片状致密影，右心缘、右膈面及右侧肋膈角被遮盖，左侧膈面清晰，左侧肋膈角锐利，诊断意见为：双侧肺部炎症并右侧胸腔积液（中量）；24日9∶00，双侧肺野密度增高影较前日增多，右肺野密度均匀性增高，右心缘、右膈面及右侧肋膈角显示不清，左膈面光滑，左侧肋膈角锐利，诊断意见为：双侧肺部炎症并右侧胸腔积液。

24日，患者经治疗后复查，病情较前日加重。血氧饱和度下降至48%。经菌必治、左氧氟沙星、阿奇霉素、阿昔洛韦、清开灵等药物抗菌、抗病毒治疗无效。

经接诊医生询问流行病学史得知，患者生病期间病家曾出现过病死禽。

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问题1：此时，J县第一人民医院需对该病例进行报告吗？应如何进行报告？为什么？

病例入住J县第一人民医院后，医院结合患者的临床表现和病死禽接触史的流行病学信息，怀疑可能为人禽流感，并于24日11时电话报告J县疾控中心。县卫生局和市CDC在11时30分左右接到县CDC的报告后，当即指示县CDC按《全国不明原因肺炎病例监测、排查管理方案》要求进行排查并及时报告排查结果。

24日16∶00，院内专家会诊意见为：①重症肺炎、呼衰；②禽流感可疑。16∶45医院联通了与该院有业务联系的省级医院远程医疗中心进行专家会诊，会诊意见：①重症肺炎、呼衰；②禽流感？县CDC直接把会诊结果报告县卫生局并建议立即组织县级专家组会诊。19∶00，县卫生局组织县级专家组会诊排查，有专家认为22日夜间和23日凌晨血常规检查的WBC计数正常偏高，因此最后会诊结果为重症细菌性肺炎，排除不明原因肺炎。

问题2：J县县级专家组的会诊排除不明原因肺炎、诊断为细菌性肺炎的依据是否充分？

24日17：05，患者病情进行性加重，继而出现休克，经抢救无效于17：40死亡。1月24日患者死亡前，J县CDC专业人员采集了病例发病第9天的鼻拭子、咽拭子、痰液、全血、血清各1份。病例死亡后，因家属拒绝尸检，仅采集胸水1份。省CDC对病例呼吸道标本进行检测，除鼻拭子外，咽拭子、痰液和胸水标本禽流感病毒（H5N1）核酸均为阳性。经国家CDC复核，痰液和胸水标本阳性。

问题3：如需为确诊人禽流感病例而采集死亡病例标本，则应考虑何种标本？如何进行标本采集？

问题4：对不明原因肺炎病例、人禽流感病例尸体应如何处置？

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问题1：此时，J县第一人民医院需对该病例进行报告吗？应如何进行报告？为什么？

参考答案：需要对该病例进行报告。

由于该病例尚不能满足“不明原因肺炎”病例定义标准（早期白细胞正常偏高；转入县人民医院前，仅在M镇卫生院进行过一日的抗感染治疗），因此可暂不作为“不明原因肺炎”进行网络直报。

但是，考虑到病例进入县人民医院后病情进展很快，白细胞计数急剧下降，而且有可疑病死禽接触史，尽管不符合不明原因肺炎诊断，但符合人禽流感疑似病例的诊断标准，因此经院内专家组会诊后，可作为疑似人禽流感病例进行报告。

编者点评：我国目前进行的不明原因肺炎监测是一个以病例报告为基础的症状监测。“不明原因肺炎”并非为医学上的一个标准概念，而是适于症状描述的概念。这一概念是为了筛查和早期发现可能造成广泛传播、对公共卫生构成严重危害、临床上主要表现为肺炎的疾病而提出的。但是，不明原因肺炎病例的报告并非为人禽流感病例报告的必由之路。对于有病死禽接触史或类似病例接触史的无明确其他诊断疾病的肺炎病例，应特别提高警惕，看是否已符合人禽流感疑似病例的诊断标准。

临床医院医生怀疑不明原因肺炎或人禽流感疑似病例时，医院可直接启动专家组会诊程序，然后进行网络直报。不需要先向疾控中心报告再进行会诊。

问题2：J县县级专家组的会诊排除不明原因肺炎、诊断为细菌性肺炎的依据是否充分？

参考答案：县级专家组会诊排除不明原因肺炎、诊断为细菌性肺炎的依据不充分。本例病例之所以不能明确判断为“不明原因肺炎”，主要是因为病例前期未就诊，治疗过程短，因此难以根据病例定义进行判定。但是，考虑到病例虽然早期WBC检测结果正常偏高，但由于后期WBC有迅速下降的趋势，也不应轻易排除病毒感染而诊断为“细菌性肺炎”。

编者点评：县级专家组在会诊过程中忽略了病例病情发展的动态变化过程，因此排除了不明原因肺炎的诊断而倾向于细菌性肺炎的诊断。由于现实情况千差万别，病例就诊过程可能受到多种因素影响，临床上对于不明原因肺炎的判 3

断应综合考虑病例的整个发病就诊过程和病情变化过程，对于可疑病例，即使上报后经过排查，最后排除了人禽流感或者SARS，也是正常的。因为在监测系统中，由于较重视病例发现的“敏感性”，不可避免会产生许多“假阳性”病例，因此不必将“不明原因肺炎”等同于“人禽流感”，只需按照《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》合理处置。反之，如果过分强调监测系统的特异性，则失去了不明原因肺炎监测的初衷，必然会导致部分表现不典型的人禽流感病例被排除掉。

问题3：如需为确诊人禽流感病例而采集死亡病例标本，则应考虑何种标本？如何进行标本采集？

参考答案：最好动员家属同意尸解，在严格生物安全防护的条件下采集尸检组织、血液、分泌物和渗出物标本。未能进行尸体解剖的，可采集呼吸道灌洗液或经皮穿刺采集肺组织标本。如病例在病亡前有肺部插管操作，也可对插管污染物进行检测，或吸取痰液标本进行检测。

编者点评：人禽流感作为一个新发传染病，目前全球尚未对其有清楚的认识。病例死亡后，应尽量做通家属工作，进行尸检，以不断积累对于此疾病的认识。对于怀疑为人禽流感尚未确诊的病例，可根据《中华人民共和国传染病防治法》第四十六条的规定，“对传染病病人尸体或者疑似传染病病人尸体进行解剖查验，并应当告知死者家属”。

问题4：对不明原因肺炎病例、人禽流感病例尸体等应如何处置？

参考答案：对人禽流感病例尸体进行处理的工作人员应首先做好个人防护。先对病房空间、地面和病人的覆盖物进行消毒，然后打开覆盖物，对病人的尸体进行消毒。用含有效氯3000～5000mg/L的含氯消毒剂棉球或纱布填塞尸体口、鼻、耳、眼、肛门、气管切开处等所有开放通道或创口，再用浸有上述浓度含氯消毒剂溶液的双层布单包裹尸体，包裹后以上述浓度含氯消毒剂溶液进行喷洒，装入双层尸体袋后送至殡仪馆火化。病人用过的衣物等可焚烧处理，医院的病房、污染区和半污染区等需进行终末消毒。

不能排除人禽流感的“不明原因肺炎”病例，可参照上述方法处理。已排除SARS与人禽流感的“不明原因肺炎”，明确无强传染性的病例尸体，则可按 4

一般感染性疾病处置。

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第二篇：案例素材

机智排除课堂中“突发”事件

相信每一位教师在课堂教学中都或多或少的遇到过一些“突发”事件：提问一名举手幼儿却对你的提问无言以对、你正在兴致盎然地实施教学活动时却突然有幼儿要上厕所、朗诵儿歌时总有人慢半拍……面对这些由于“突发”事件带来的小混乱或小尴尬，我们是视而不见或敷衍应对，还是灵活机动地运用“突发”事件，使它成为课堂教学中的亮点，将教学点缀得更加生动、有趣。

一次，在全园音乐教育活动竞赛中，我精心挑选了儿歌《种瓜》参加比赛。赛前，我做好了充分的准备：动画、图片、详细的教案等等。比赛中，我顺利地按照事先设计的教学流程实施活动，一切似乎都在我的“掌控”之中。可是在情境表演时，由我扮演的种瓜人给调皮的“西瓜子”（蹲着的幼儿）浇水后，除了一个顽固的“西瓜子”没有长成“大西瓜”，其他都顺利成熟（站起并自由设计摆出大西瓜的样子）。我对着毛毛（就是那个顽固的“西瓜子”）眨眨眼，给她暗示，可是她却似乎对此视而不见，依旧保持着西瓜子的样子。这个“突发”事件是我之前没有预料的。评委、同事们都将目光“聚焦”到这个“西瓜子”上，场面出现了一个小“僵局”。

我灵机一动，一边用洒水壶给毛毛“浇水”，一边说：“这个西瓜子一定刚才没喝到水，现在我给她多喝点水，她一定会长成一个特别大的西瓜！”话刚说完，小家伙出人意料地一边唱“发了芽，开了花，结了一个大西瓜”一边使劲地蹦跳着站直，并极力做出最大最大西瓜的样子。可爱的动作、表情逗乐了评委、同事和“小西瓜”们。有了这个突发的“亮点”，幼儿对活动更加感兴趣了，教学效果也更好了。

在实施数学活动《魔法机器》时，为了使活动更加吸引幼儿，我秘密地制作了一个藏有奥秘的“魔法机器”，并以魔法王国魔法师的身份出现。幼儿对于我的魔法师身份深信不疑，但除了昊昊。昊昊与班上其他幼儿就我的魔法师身份展开了争辩。

“是真的魔法师！”

“不是！”

……

照此下去，我的数学课不得变成辩论赛了。不行，我得想办法赶紧制止！

“现在我要挑选一名助手，配合我完成这次魔法测试。”班上立刻鸦雀无声，小手个个举得高高的。昊昊成了我的助手，并成功地配合我完成了魔法测试。课后，昊昊对我说：“老师，我知道你不是真的魔法师，不过我喜欢当你的助手。”我对昊昊眨眨眼，并示意他保密。昊昊点点头，笑了。

在课堂教学中出现突发状况是再所难免的，一个有着丰富教学经验的教师也不可能预见所有课堂上即将发生的事情。幼儿是活生生的人，他们有自己的思想、自己的见解。当课堂中出现突发事件时，我们教师切勿采取敷衍对待的方法，更不可训斥幼儿，应运用幼儿心理学原理和教学规律，机智而巧妙地迁移，化“突发”为“亮点”，来更加出色地完成教学任务。

教学过程中充满变化。教师预设的活动常常因教学过程中的突发事件而受到影响。如何面对教学过程中的突发事件,变“节外生枝”为教育契机,是值得探究的问题。笔者想结合二则案例,谈几点处理突发事件的策略。

一、对突发事件案例的分析

案例一:椅子风波

在一次中班语言活动中,教师正指导幼儿看图讲述。突然,一个孩子不慎从椅子上滑倒在地,椅子随之倒地,发出 “嘭”的响声,因为当时有许多家长和老师在听课,教师很紧张,没有采取任何措施,只是继续按计划组织活动。孩子们见老师没说什么,就有意识地把椅子一次次地推倒,教室里顿时响起了一片“嘭嘭”的椅子倒地声,“嘭嘭”声盖过了教师讲课的声音,教学活动再也无法进行下去,教师只好草草收场结束活动。

这是一个对突发事件处理不成功的案例,分析其原因,主要有以下三点:

1.教师处理突发事件的经验不足。教学中,突然出现椅子倒地发出响声的情况后,教师不能随机应变,而是紧张得不知所措,缺乏调控教学过程的能力。

2.教师对儿童没有足够的认识。教师不了解幼儿的年龄特点,不知道幼儿具有极大的好奇心和喜欢模仿的特点,当出现第一张椅子倒地的情况时,教师没有及时加以关注,以致出现了后来一发不可收拾的局面。

3.教师缺乏正确的教育理念。在有老师和家长在场的情况下,教师对教学中出现的突发事件不予处理,这说明教师只是把教学活动当成向家长、老师进行汇报的展示或表演活动,教师关注的是教学活动的计划能否完成,却把教学过程中出现的突发事件看成是教学以外“令人头痛和伤脑筋”的事。殊不知椅子倒地这件事,其实隐含着许多的教育契机,可教师没有很好地利用。

案例二:雷雨事件

教师正在组织教学活动,天色突然暗下来,电闪雷鸣,不一会儿就下起了雷阵雨。此时,全班幼儿乱作一团,有的幼儿高喊:“下雨了!下雨了!”有的幼儿跑到老师身边害怕地搂着老师。这时,老师沉着冷静地对孩子们说:“不要怕,有老师在呢!来!都到老师身边来。”孩子们听老师这么一说,很快安静下来。接着,教师组织幼儿观察夏天的雷雨,还组织幼儿学唱歌曲《夏天的雷雨》,幼儿不再感到恐惧,而且玩得十分高兴。

这是一个成功地处理突发事件的教学案例,分析其原因主要有以下三点:

1.教师对孩子充满着爱,“不要怕,有老师在呢!来!都,到老师身边来。”话虽不多,却表达出老师对孩子的一份爱。曾记得苏霍姆林斯基说过:“教育首先是关怀备至地、深思熟虑地、小心翼翼地触及年轻的心灵,在这里,谁有细致和耐心,谁就能获得成功。”由此看来,爱是教育的前提,爱是教师和幼儿沟通的基础,是教育取得成功的奥秘所在。

2.教师具备一定的教育机智。在教学中,当发生突发事件时,教师沉着冷静、临阵不慌,果断地采取了措施,先用充满爱的语言和动作稳定幼儿的情绪,让幼儿安静下来,然后抓住有利时机组织幼儿开展活动。

3.教师具有新的教育理念。生活即课程,教育资源就在我们的生活之中。“下雷阵雨”是生活中的自然现象,教师及时把它转化为可利用的教育情境,组织幼儿观察夏天的雷雨,并学唱有关歌曲,消除了幼儿的不安情绪,吸引幼儿更为积极地投入到活动之中,收到了意想不到的效果。

二、处理突发事件的策略

1.教学疑难——妥善接转。

由于受教师所提问题以及实物、教具的影响,幼儿在活动中经常会提出令教师意想不到的疑难问题。

例一:在一次“认识四季”活动中,老师在黑板上贴出桃花、荷花、菊花、腊梅四幅图

片后问幼儿:“春天什么花儿开了?”一个孩子回答:“桃花开了。”老师又问:“春天还有什么花开了?”没有人回答,不一会儿,有一个女孩勇敢地站起来回答:“春天来了,荷花开了。”

例二:在一次语言活动中,教师正在给幼儿讲《兔妈妈和它的孩子》的故事,一位小朋友问老师:“为什么有的小兔是白色的,有的是黑色的,还有的是灰色的?”在创编故事《猫医生过河》的活动中,一位幼儿问教师:“猫为什么不能游泳?”

例三:某中班在进行“动物怎样过冬”的科学活动,当教师和幼儿讨论“哪些动物要冬眠”时,大多数小朋友认为乌龟是冬眠的,可有一位幼儿站起来说:“乌龟是不冬眠的,我家饲养的两只小乌龟到现在也没有冬眠。”

幼儿在活动中敢于提出不同看法,主动提出问题,说明其思维活跃,是值得肯定的。因此教师不能只考虑教学过程的计划性,或只顾及教师的权威,不容许出现容易引起混乱的“节外生枝”,教师应将幼儿提出的问题作为引发新的学习活动的良机。对于前面案例中幼儿提出的—些问题,教师要及时接纳,给予肯定,以保护他们的好奇心,鼓励他们大胆地发表自己不同的看法。教师可以说:“这个问题提得真好,有谁知道猫为什么不会游泳?”“是啊,有谁知道小兔为什么有白色、黑色、灰色?”“xx小朋友有不同看法,他觉得乌龟是不冬眠的,他家饲养的两只小乌龟到现在也没有冬眠,xx小朋友你来说说,你从哪里看出小乌龟是不冬眠的?”教师可根据具体情况进行引导,引起幼儿进一步的思考。有些时候,教师面对幼儿提出的问题自己也不明白,这时老师不能不懂装懂,胡乱回答,而应采用暂时悬挂法,把问题先放一放,同时鼓励幼儿课后去进一步探究。

2.意外事件——以变应变。

例一:在一次户外观察花的活动中,教师正引导幼儿仔细观察花的颜色,突然一位小朋友喊起来:“蝴蝶,蝴蝶,有蝴蝶!”其他小朋友听见喊声都跑过去,争着去看蝴蝶。

例二:在一次谈话活动中,教室外突然传来了响亮的喇叭声,有的孩子捂住耳朵大叫:“闹死了!闹死了!”有的孩子则很快离开座位夸张地模仿起敲锣打鼓吹喇叭的动作,教室里热闹极了,响亮的铜鼓喇叭声使谈话活动无法再继续下去。

意外事件的特点是突发性,如果不及时处理就很容易造成更大影响,因此,教师要以变应变,及时把事件的影响控制在最小范围和最短时间内。如在“椅子风波”中,教师可以走到该孩子面前,轻轻摸摸孩子的头,说声“没关系,下次小心一点”,并帮助孩子扶起椅子,这时孩子的注意力自然转移到了老师身上。在“蝴蝶”案例中,教师就可以采取以变应变法,当看到幼儿都追向蝴蝶时,教师也可跟在后面说:“蝴蝶最喜欢花,我们看看蝴蝶飞到了哪些颜色、哪些形状的花上玩耍,喜欢和哪些花交朋友?”这样的提问,既可转移幼儿的兴趣点,又可把活动引回到原来的轨道中。当教室外突然响起响亮的铜鼓喇叭声时,教师再要求幼儿继续进行谈话活动既不现实也不可能。这时教师同样可以采取以变应变的方法,让幼儿跟着音乐做敲锣打鼓吹喇叭动作,这样,幼儿会非常积极主动地参与活动,而且能够从中体验到快乐,身心愉悦。

3.自身失误——巧妙纠正。

教学活动是一种复杂的创造性劳动,尽管教师在活动开展之前做了认真的准备,但仍难免会出现一些意想不到的自身失误,常常会说错话、拿错教具、实验操作失败等等。面对自身的失误,教师要态度诚恳地承认失误,并巧妙地纠正,让失误成为教育契机。如一位教师在组织幼儿看图讲述时,张贴好的动物图片突然掉到地上,幼儿全都叫了起来,有的幼儿还跑上去捡图片。这时教师表现得非常镇定,面带微笑地说:“小动物没站稳,摔到了,谢谢小朋友把它扶起来。”再如在一次计算活动中,教师把“5+3=8”写成了“5-3=8”。后来教师自己发现了,可并没有马上纠正,而是将错就错,继续引导幼儿观察:“谁能发现老师哪里写错了?”幼儿指出错误后,教师接着说:“老师真粗心,下次你们写的时候可要细心。”由于教师对自身失误的巧妙处理,这个事件成为了教育孩子的契机。

总之,在幼儿园教学中,“节外生枝”的事情随时都可能发生,我们要机智地面对每一个

突发事件,让每一次的“节外生枝”都能转化为教育契机。