住院患者使用自备药品申请书
备注:为确保用药安全,自备药品原则上不允许在本院使用,对确需使用的自备药品,经审批同意后方可使用。
住院患者使用自备药品知情责任书
我从考虑本人利益角度出发要求使用该自备药品。我也了解任何药物均具有风险,在根据病情并按用药操作技术规范使用自备药的情况下,仍有可能发生以下难以避免的意外及并发症:
1、患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应,导致休克、心跳呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害等。
2、有关药物的副反应。
3、其他难以预料的并发症和意外,如药品质量问题等。
上述情况医师已对我告知,并对我提出的问题又作了详细的解答,如询问购用渠道、索取自备药品发票等。经慎重考虑,我对用自备药品可能出现的风险表示充分的理解,如发生意外,本人相信医护人员将竭尽全力救治,患方将积极配合医师治疗,并按规定缴纳由此产生的一切费用。由该药品引发的上述情况,本人放弃通过行政、司法等途径来主张权利。本人要求并授权医院使用自备药品,签字为证。
患者(或家属)签名: 医务处意见:
签字(盖章):
年 月 日 年 月 日
备注:为确保用药安全,自备药品原则上不允许在本院使用,对确需使用的自备药品,经审批同意后方可使用。
自备药品使用申请表
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